Debate TLP

Para Todos La 2 -  Debate: Trastorno límite de la personalidad

• Para Todos La 2 -  Debate: Trastorno límite de la personalidad

Tendemos a pensar

"La maldad no es algo sobrehumano, es algo menos que humano."

Agatha Christie

Tendemos a pensar que el asesino,

el sádico, el fechor, el homicida;

parte desde otro punto de partida

y el germen es quien tuerce su destino.

Tendemos a pensar que son enfermos

que un cabo suelto hay en sus procesos.

No pueden ser humanos, y es por eso

que va su corazón vacío y yermo.

Pues no, señores, no, ya estoy cansado

de andar poniendo el culo al eufemismo,

humanos son, por más que se discuta.

Si son enfermos, mira, no hay pecado,

pero no confundamos, no es lo mismo

un loco que un cabrón hijo de puta.

Ese Mundini.

Bienvenidos a la web de APCAE, la Asociación de Psicoterapia Cognitivo-Analítica de España

Aquí

Payaso

Derrumbado sobre el diván, el payaso trataba de explicarle a la psicóloga la razón de su estado depresivo.

-"Ya sé que el problema es que no quieres llevarte el trabajo a casa", interrumpió ella.

-"Pero yo tampoco. Levántate de ahí y vamos a cenar, cariño".

Trabajar con pacientes dificiles

Ponencia presentada en el IV Congreso Internacional de Psicoterapia Multifamiliar, celebrado en Málaga en Noviembre de 2012

1.Definiciones sobre quien es un paciente difícil 

 Aunque podamos partir del hecho de que no existen pacientes difíciles y nos encontremos más bien ante situaciones o circunstancias complicadas y aparentemente irresolubles, la psiquiatría se ha ocupado de dejar claro que estos pacientes existen, bajo el nombre de psicosis refractaria. Este es un capitulo importante, y la mayoría de tratados contienen un capitulo dedicado a este tema, ya que por la dificultad de manejo clínico y la inestabilidad y precariedad psicosocial habitual en este grupo de población, hace tremendamente frecuentes las hospitalizaciones en régimen de “puerta giratoria” (Buckley y cols. 2001), y con un gasto desproporcionado en consumo de recursos sanitarios. 

La definición de Esquizofrenia resistente al tratamiento más citada había sido la propuesta por Kane y sus colegas en 1988 en el estudio que ratificó el uso de la clozapina El criterio se confirmaba o se descartaba en función de tres dimensiones: i) histórica: una historia de ausencia total o parcial de respuesta a los tratamientos previos habiendo usado al menos dos antipsicóticos a dosis adecuadas durante el tiempo suficiente; ii) severidad actual: el paciente debe presentar cierto nivel de severidad psicopatológica, iii) confirmación: se debe observar en el presente una mejoría insuficiente respecto a los niveles de psicopatología previa al tratamiento actual. En los años noventa se vio que esta definición era a todas luces insuficiente. Brenner postuló que se debía considerar algo más que la respuesta al tratamiento farmacológico. Era necesario incorporar el tratamiento psicosocial a la definición de ‘resistencia’, señalando que el enfoque psicosocial es de especial importancia en los casos de psicosis refractarían. Llegan a defender que no se puede hacer un diagnostico de psicosis refractaria sin un tratamiento adecuado (farmacológico y psicosocial) mantenido durante dos años. 

En 2004 la APA volvió a definir la resistencia a un nivel meramente farmacológico, como la respuesta insuficiente a dos ensayos clínicos de 4 o 6 semanas de duración usando monoterapia con dos agentes antipsicóticos diferentes de segunda generación o dos ensayos con un antipsicótico de primera generación, si no se disponen de antipsicóticos de segunda generación. Se considera que presenta resistencia al tratamiento y es candidato para ser tratado con clozapina en un ensayo clínico de seis meses con dosis de hasta 900 mg/día. Como podemos ver con estas definiciones, la corriente mayoritaria en la psiquiatría es que existen pacientes difíciles, que no responden al tratamiento prescrito, cuando se lo toman, y a los que la persistencia de su sintomatología provoca un desarraigo de la comunidad y una pérdida de los soportes sociales, resultando un círculo vicioso de ingresos continuados, agotamiento de recursos terapeúticos, residenciales y por que no decirlo, personales. También nosotros, ya a un nivel más local, tenemos un paciente difícil en la cabeza, y es el paciente que básicamente no sabemos que hacer con él. Hemos probado todas las medicaciones, todos los recursos y no para de sufrir y hacernos sufrir con él. 

Podemos señalar, por tanto, los diferentes factores que provocan la aparición de dificultades en un tratamiento: - Del propio paciente, de la biología de la enfermedad, de lo que se conoce como “su curso natural”, y que en ocasiones llega a ser diagnostico. - Problemas sociales - Factores relacionados con las dinámicas familiares - Factores dependientes de la propia sociedad (estigma, autoestigma, escasez de recursos, trabajo…) Si unimos todos estos factores en una misma oración, podemos obtener una narrativa sobre este u otro paciente, intratable, inmanejable e ingobernable. Y son estas narrativas las que el paciente nos presenta, nos transmite su familia cuando nos pide una consulta a espaldas de éste, o nos cuenta un compañero en voz baja en un pasillo en la unidad de Agudos. La mayoría de las veces ya sabemos que el paciente es “difícil” mucho antes de conocerlo si quiera. 

 2. El pesimismo en Psiquiatria 

García Badaracco dedica un epígrafe en el primer capítulo de su libro Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar a la revisión del pesimismo en Psiquiatria. Señala que estas definiciones de incurabilidad surgen de los hechos mismos, pero también en mayor medida de una especie de “complicidad” entre los profesionales, los enfermos y sus familias, creando una imagen nihilista, ilustrada, de “no hay nada que hacer”. Incluso cuando un paciente evoluciona favorablemente, mejora, y lleva a una integración sociolaboral, el primer comentario que podemos recibir es “estaba mal diagnosticado”. La mayoría de las veces la dificultad del tratamiento no deja de ser una construcción que hacemos entre todos los implicados y que repetimos de forma continua, hasta que conseguimos que todo el mundo la crea y la comparta. Mucha de esta visión pesimista está basada en la falta de una definición de “curación”, que pueda ser única para cada paciente y compartida por él, por los terapeutas, su familia y su entorno social. Lo que ha mejorado para unos, normalmente es visto por otros como un empeoramiento, y viceversa. ¿Qué es curar entonces? ¿Borrar los síntomas? ¿Es darle de alta rápido? ¿Es devolverle el bien estar biopsicosocial? ¿Es que viva sin medicación? ¿Es que tenga un trabajo? ¿Qué piense como yo? ¿Qué se case? 

Para mí, y para la forma en que hemos estado desarrollando nuestro trabajo en los seis años que lleva nuestra unidad abierta, la curación pasa por el desarrollo de las capacidades que hagan a una persona autonóma, socializada pero independiente, que la permita desplegar su vida con responsabilidad sobre sus accione … alejándolo de de ser un sujeto dependiente de nosotros, atrapado por su enfermedad y por nuestra red sanitaria. Huir del pesimismo en la terapia es difícil, pero necesario para acometer un tratamiento.  

Este debe ser el primer punto cuando nos enfrentamos a un caso difícil. ¡No enfrentarnos! Simplemente adoptar una posición de respeto con el paciente y su familia, comprendiendo y recogiendo sus demandas y elaborarlas para adecuarlas a las posibilidades que existan, alejándonos de prometer o crear falsas expectativas, tanto positivas como negativas. 

3. La creatividad y la subversión como herramientas contra las dificultades 

Se entiende el proceso psicoterapéutico como un proceso creativo en el que están implicados el profesional, el paciente y la situación establecida por ambos. Psicoterapeuta y paciente crean un espacio donde el cambio, es decir, la creación de algo nuevo, es posibilitado, gracias a la puesta en marcha por parte de ambos de procesos mentales característicos de los procesos de creación; es decir, el terapeuta hace uso de su creatividad para ayudar al paciente a que emplee su creatividad personal al servicio de su propia salud mental y crecimiento, haciendo aparecer nuevas posibilidades, ya que lo que venía utilizando han dejado de servir. 

Muchas veces se asocia la creatividad con intervenciones “geniales”, que casi causan la curación en un acto único, o extravagantes. La mayoría de las veces esto no se sostiene con el tiempo, según mi experiencia, por lo que para mi la creatividad es algo más modesto, es simplemente “descubrir” y “ayudar a descubrir” el problema, no la solución, ya que la mayoría de las veces ésta está en un replanteamiento de la situación y la redefinición de las dificultades, siempre coconstruida entre todas las partes implicadas.

Esta coconstrucción necesita la escucha respetuosa del paciente y de su familia, de su terapeuta habitual, de su enfermera. Escuchar con respeto es cuestionar la narrativa de incurabilidad. Cuestionarnosla primero y aprender de ella, respetando el trabajo que hayan podido haber hecho otros compañeros previamente. Presentarse como un salvador que va a hacer todo lo que los malos terapeutas no han hecho antes no sirve para nada. Esto además no es operativo en una terapia, ya que para ser salvador alguien debe ser salvado, implicando que el paciente adopte una posición de pasividad e irresponsabilidad, y provocando además en el terapeuta impotencia, desgana y enfado… que pueden convertirlo en un perseguidor más, en otra persona que no aporta nada nuevo. 

La creatividad requiere además tantear los límites de nuestra institución o lugar de trabajo y conocer las contradicciones que plantea. Necesitamos para nuestro trabajo “espacios” que nos hagan sentir seguros, que contenga nuestras angustias. La seguridad viene de la predicibilidad, de la sensación de que no puede ocurrir nada que no esté previsto. De ahí que en la actualidad sacrifiquemos nuestra libertad a protocolos, normas… haciendo más rígido el entorno y dificultando el proceso terapéutico. 

Un paciente difícil es un paciente que no puede sociabilizarse, y por tanto, con dificultades para aceptar nuestras normas y límites. El espacio terapéutico es una prótesis social, un laboratorio donde puede experimentar y comprobar la utilidad de nuevas formas de relación. Los miembros del equipo deben conocer que va a ser difícil que el paciente acepte los límites, y por tanto, se debe establecer una negociación continua, que con flexibilidad garantice la posibilidad de que el paciente pueda experimentar nuevas alternativas, pero al mismo tiempo aprender a “como sí” aceptara las reglas.

La flexibilidad implica enfrentarse a las angustias propias del terapeuta y a las contradicciones de nuestra sociedad: control y seguridad vs libertad. Estas paradojas es necesario sostenerlas, ya que son nuestra “muleta” para que el paciente pueda apoyarse y dar el siguiente paso. Este es un punto en el que nuestra unidad se mantiene diariamente en un equilibrio precario: por ejemplo es una unidad cerrada, con pacientes involuntarios, pero con ventanas abiertas y salidas diarias. Sostener estas paradojas necesita que el terapeuta conozca bien su propia “locura”, y que sepa abrazarla, para no morir de angustia, lo primero, y para poder ser auténtico en la intervención, evitando bloquear el tratamiento en base a sus propias defensas. 

Para concluir, quisiera resumir esta ponencia en cinco palabras: autenticidad, optimismo, flexibilidad, respeto y autonomía.

4. Bibliografia

- Quintero, J. et al. La evolución del concepto de Esquizofrenia resistente al tratamiento. Actas Esp Psiquiatr 2011; 39 (4): 236-50

- Garcia Badaracco, Comunidad Terapeútica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar. Madrid: Tecnipublicaciones  (1990)

- Cullberg J. Psicosis Una perspectiva Integradora.  East Sussex: Routledge (2006)

- APA DSM IV-TR Manuel Diagnostico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Masson, 2002

Toc TOc TOC

Cierro, abro, cierro, abro, cierro, abro, cierro, abro, cierro... Ahora sí, puedes dormir tranquila... voy a lavarme las manos... no vaya a ser.

Recaída

Sumergir la cabeza
entre papeles amarillos.
Papeles que huelen a desván,
a húmedo sillón abandonado...

Beber la demacrada tinta milenaria...
apenas visible,
aún tímida y frágil.

Hinchar, con rielar de espuma,
cada hueco vacío de mi espalda.

Desde el más ínfimo hueso
hasta la más alta cumbre
y las falanges.

Esa es la verdadera razón,
la única razón
de mi demencia...

Adicto soy, señor, a los poemas...

... y me encuentro...
                             ... en plena...
                                              ... recaída...

Diagnóstico

 
-"¿Qué te ha dicho el psicólogo?"
-"Que estáis todos locos, menos yo".

¿Oyes voces?

We say: Accept that the voices are real and belong to you. Accept that the voices may have meaning (metaphoric or literal) based on your life experiences.

Para dos pieles

En fin, que voy del cielo a los abismos
con una rapidez contra natura,
será que estoy rozando la locura 
y el cielo y el infierno son lo mismo.

Lo mismo escupo fuegos de artificio
que pienso en dedicarme un hara-kiri,
y así mientras vomito un arco iris
me ocupa la demencia el edificio.

Piso las flores negras que cultivo, 
no necesito ya ningún motivo
para viajar por estos carruseles.

Lo mismo nado en fango que alzo el vuelo
o caigo desde arriba y rompo el suelo...
ya ves, un corazón para dos pieles.

Otro que me pido: La psicología como ideología. Contra la disciplina. Ian Parker

La psicología pretende ayudar a las personas a enfrentar los males de la sociedad moderna. Pero ¿cuál es su utilidad? ¿Aporta realmente alguna ayuda? Para Ian Parker la práctica psicológica actual se ha convertido en un instrumento más de control social –en una parte integral de la ideología dominante, que justifica y refuerza sus estereotipos y valores– que ofrece, como única solución a la felicidad del individuo, la adaptación al sistema político y económico en el que vivimos. A través de un recorrido crítico y constructivo por el estado actual de la disciplina, señala la urgencia de un nuevo enfoque para superar esta forma de alienación, y nos ofrece una visión alternativa que la vincula con la práctica política para conseguir un verdadero instrumento de transformación y emancipación. En definitiva, La psicología como ideología propugna una disciplina que trabaje por el cambio, y no contra él.

El autor:  Ian Parker. Catedrático de Psicología en la Universidad Metropolitana de Manchester y director editorial deAnnual Review of Critical Psychology, es autor y coordinador de numerosos libros, entre los que se incluyen The Crisis in Modern Psychology and How to End It(1989), Slavoj Žižek (2004) yQualitative Psychology (2005).

Me lo pido: Historia cultural de la psiquiatría. Rafael Huertas

En este libro se analizan y discuten algunas de las tendencias historiográficas y de los enfoques metodológicos más influyentes en la historia de la psiquiatría de las últimas décadas. Revisitando, de nuevo, a Michel Foucault, releyendo a Gladys Swain y dialogando con Jan Goldstein, German Berrios o Ian Hacking, entre otros, Historia cultural de la psiquiatría propone una manera de (re)pensar la locura que no atienda exclusivamente a su medicalización y se interese también por su esencia histórica, atravesada constantemente por elementos filosóficos, psicológicos, sociológicos y culturales. La historia de la subjetividad aparece como una opción capaz de recoger, actualizar y enriquecer la historia de la psiquiatría tal como esta se ha venido entendiendo y practicando. Pero también, a partir de la historia, se pretende fundamentar y alentar un pensamiento crítico que tenga en cuenta los procesos sociales y culturales en la percepción social de la locura, en la elaboración del discurso psicopatológico y en las prácticas asistenciales. Se aboga, finalmente, por una historia cultural del conocimiento psiquiátrico y psicológico que supere el plano puramente académico para llegar a los clínicos y colaborar en una necesaria, y a veces ausente, reflexión teórica en el ejercicio de los profesionales de la salud mental.

Cuerdo

-"Te juro que no alucino."- Me decía...
Sin imaginar que yo no existo.

A modo de presentación

Quién me iba a decir que acabaría escribiendo en un blog sobre sobre salud mental, psiquiatría, psicoterapia y lo que demonios signifiquen estos términos... Yo, que lo que hago es escribir poesía...o lo que cuando empecé a escribir, con catorce años, llamaba "Paranoias"... en fin... Gracias a Jordy por la invitación y procuraré escribir textos que tengan algo que ver con esa cosa tan normal... La locura...


Saludos... Ese Mundini.

Responsabilidad profesional del MIR de psiquiatría. Conferencia del dr. Alfredo Calcedo

Poesía alienista

Inauguramos nueva serie poética, de un amigo-autor que, esperamos, se una pronto a nuestro humilde grupo de bloggers...

La obscuridad 

La oscuridad quiere permanecer y se asusta de ello. 

La oscuridad anula el deseo y a su vez lo recrea. 

El deseo que ha huido al perder la luz, pues en ella 

deseaba, fluye en la oscuridad con nuevas leyes. 

Los deseos, aquí, son intemporales y atemporales, 

en la luz hay cronógrafos, no así en lo oscuro. 

Tampoco hay espejos, es el peor lugar para Narciso. 

Es un mundo sin miradas, no hay temor a Medusa, 

solo que domina lo íntimo, el centro, como una neogénesis 

absorta que olvidase la periferia. La pesadumbre de las 

cosas lleva una existencia eterna, la alegría también. De esa 

forma los sentimientos nunca desaparecen, ni cambian, una 

vez brotados perduran para siempre. Llegan a convivir, pueden 

mezclarse y hasta enamorarse mutuamente. Apreciaremos, 

simultáneamente, estados de llanto y risa, odio y amor, 

desespero e ilusión. La consecuencia es una hiperestesia que 

acaba agotando. Los sentidos se adormecen y cierran el 

párpado. Termina un círculo, el ojo ha abandonado su función 

y todo corre en un presente continuo donde se hace titánico 

sentir algo nuevo. Situados en este universo, el agua se ha 

evaporado, tornando en piedra y metal, perdiendo su albedo, 

el reflejo inspirador. Los cauces, obedeciendo a un grito 

profundo, han ascendido, de una forma que, hasta donde 

alcanza la imaginación, todo es un llano herrumbroso. 

Es el sueño sin el sueño. No advertimos vetas ni nacimientos; 

pasamos, pasan todos, sin dejar camino. Ausencia de huellas, 

demencia de la historia. La oscuridad no necesita la luz porque 

no la recuerda. La madre de Ulises tenía razón al decirle: “hijo 

vuelve cuanto antes a la luz y cuéntaselo a tu esposa” 

Confrontando el cerebrocentrismo

Entrevista a Antonio Damasio en El Pais

Reproducimos la entrevista que apareció el domingo pasado en El Pais a Antonio Damasio, médico y neurologo de origen portugués, autor de uno de los libros más interesantes sobre neurociencias "El Error de Descartes".

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El Mago del Cerebro
LUÍS MIGUEL ARIZA 07/11/2010

El 13 de septiembre de 1848, el capataz Phineas Gage, un joven muy apuesto, con el pelo oscuro y facciones de modelo, sobrevivió de forma increíble a un espantoso accidente. Contaba 25 años, y aquel día trabajaba en la construcción de una línea de ferrocarril en Cavendish, Vermont (Estados Unidos). Su tarea era peligrosa. Tenía que nivelar el terreno, para lo cual los operarios taladraban agujeros en la roca, los rellenaban con pólvora y cubrían con arena. Gage seleccionaba los agujeros para colocar los explosivos y la mecha, y usaba una larga barra de hierro para compactar la mezcla de arena y pólvora. Quizá oyó algo que lo distrajo momentáneamente, pero lo cierto es que hincó su vara en el siguiente taladro antes de que su ayudante lo rellenase de arena. La chispa consiguiente causó una explosión y la barra de hierro salió fulminantemente de sus manos. El proyectil, de tres centímetros de grosor y 109 de longitud, entró por debajo de su mejilla izquierda, rasgó su cerebro como si fuera mantequilla y escapó por la parte superior del cráneo. Gage se desplomó fulminado, mientras que la barra que había atravesado su cabeza caía a más de veinte metros a sus espaldas. Sus ayudantes, horrorizados, pensaron que había muerto al instante. Se quedaron asombrados cuando comprobaron que el hombre recuperaba la consciencia y ¡les hablaba! Logró caminar apoyándose en ellos, y fue trasladado en un carro de bueyes hasta su casa. Los testigos narraron que Gage se bajó sin ayuda.

El primer practicante, horrorizado al verlo, se quedó estupefacto cuando el joven con la cabeza agujereada le dijo tranquilamente que "ahora tendría bastante trabajo". Su médico personal, John Harlow, cortó la hemorragia una hora después y le salvó la vida. Gage, un joven responsable, inteligente y muy bien adaptado socialmente, se recuperaría a los pocos meses. Podía caminar y valerse por sí mismo, y conservaba su inteligencia intacta. Se expresaba sin dificultad, y su capacidad de aprendizaje estaba inalterada. Tampoco tenía problemas con la memoria. La gente susurraba la palabra milagro a su alrededor. Fue una ilusión. Algo cambió. De ser un hombre responsable y apreciado, se convirtió en un sujeto irreverente, caprichoso, irresponsable y sin honor, incapaz de llevar a cabo sus planes. Gage perdería su empleo y terminaría cayendo en lo más bajo, convirtiéndose por un tiempo en una atracción de feria del empresario P. T. Barnum, que regentaba un museo de curiosidades humanas en Nueva York. Nunca se desprendería de la barra de hierro que le hizo famoso, pero moriría años después entre ataques epilépticos y la indiferencia.

A los ocho años de su muerte, el doctor Harlow sugirió que esa barra había destruido zonas de la corteza cerebral situada en la parte izquierda del lóbulo frontal, lo que podría explicar el cambio de la personalidad de Gage, un hombre "atrapado entre sus frías facultades intelectuales y sus propensiones animales". Era una idea revolucionaria sobre cómo el cerebro manejaba aspectos superiores de la personalidad humana, pero pasó inadvertida. Siglo y medio después, en 1994, el científico Antonio Damasio publicaría un artículo crucial en la revista Science, en el que reconstruía la trayectoria exacta de la barra a través del cráneo y el cerebro de Gage en una recreación tridimensional por ordenador. Damasio mostró que los daños en estas zonas prefrontales de la corteza eran responsables del manejo de las emociones y el proceso de toma de decisiones. Estos daños explicarían de forma precisa el profundo cambio del carácter de Gage, el paciente más famoso de la neurología.

Damasio (Lisboa, 1944) es el neurocientífico que más ha revolucionado el estudio de la base cerebral de las emociones en los últimos treinta años. Podría decirse que es uno de los neurocientíficos más globales en un mundo globalizado, con una formación humanística de la que se enorgullece. Siente devoción por Espinoza y Descartes, grandes pensadores enfrentados –el primero afirmó que la materia era divina en sí, mientras que el segundo inventó el dualismo entre cuerpo y alma–, y admira a Shakespeare. El cerebro humano es un misterio dentro de otro, formado por 100.000 millones de neuronas, y Damasio piensa, a diferencia de muchos de sus colegas, que siempre ha sido el bosque, y no los árboles, lo que cuenta. Hay algo en la dignidad de los seres vivos y en el hombre que le impide pensar que somos, en última instancia, el resultado de un conjunto de reacciones bioquímicas entre neuronas por muy sofisticadas que estas sean. El cerebro, dice, es más que la suma de todas las partes, un espejo que no solo refleja nuestra individualidad; en él cabe una sociedad o hasta la entera humanidad. Son conclusiones a las que Damasio ha llegado después de convertirse en el pionero más importante del siglo XX en la investigación emocional. "Una gran parte de mi trabajo ha sido convertir el estudio de los sentimientos en algo científico que nos permita comprender mejor el comportamiento humano", explica.

Hace poco menos de un cuarto de siglo, cuando la investigación del cerebro estaba sumergida en el racionalismo más absoluto, estudiar científicamente un sentimiento –la propuesta de Damasio– podía levantar más de una sonrisa educada. Ahora, las emociones y su base cerebral atraen simposios e investigadores como un imán. El prestigioso investigador Kerry Ressler, del Instituto Médico Howard Hughes, en Maryland (Estados Unidos), no duda en calificar a Damasio como "un líder que recoge la imagen global en neurociencia para permitirnos comprender cómo surgen las funciones más complejas", según relata a El País Semanal por correo electrónico.

Damasio habla bajo, con suavidad. No parece alguien dado a enfadarse, pero no hay que confiarse. El día amanece cubierto por nubarrones que amenazan tormenta. Damasio ha acudido a Barcelona para presentar su último libro, Y el cerebro creó al hombre (Destino). Salta a la vista que las entrevistas promocionales le cansan, pero tras deslizarnos felizmente por nuestra primera hora de conversación, trato de averiguar qué cosas le irritan. Al fin y al cabo, sentirse molesto por algo es una de las emociones humanas más comunes. "Hay pocas cosas. Cenar en un restaurante y que a alguien le suene el teléfono móvil cerca, el sonido. La gente usa cada vez más los móviles, y parecen idiotas hablando consigo mismos mientras caminan en la calle. Es algo tan innecesario… hace diez años, la gente no los tenía y vivía felizmente. Lo hacemos simplemente porque disponemos del aparatito. Hay compañías que están haciendo un montón de dinero. Y la cosa va a peor. Algunas aerolíneas ya permiten el uso de teléfonos celulares en los aviones. Estás volando, y en el aire, además de soportar el ruido de los motores, tienes que oír a la gente discutiendo con su suegra sobre los problemas con los hijos".

La cháchara es lo que más disgusta a uno de los maestros de las emociones humanas, que ha trasladado su estudio desde el ámbito filosófico –una tradición de siglos– a la neurociencia, mostrando cómo nos emocionamos en las pantallas de los escáneres, y rastreando los circuitos cerebrales que hay detrás. Fue precisamente el estudio de las lesiones neurológicas y la forma en la que afectan al comportamiento en los pacientes –entre ellas, la pérdida del lenguaje por daños en el lóbulo temporal izquierdo, algo que observó el científico Paul Broca ocho años después de la muerte de Gage– lo que llevó a Damasio y a su esposa, Hanna, a construir sistemáticamente una base de datos de enfermos a finales de los años setenta en la Universidad de Iowa. "Necesitábamos un método para adquirir información. Uno de ellos era el estudio de las lesiones neurológicas en los pacientes". Posteriormente, en las dos décadas siguientes, y con las nuevas técnicas de imagen cerebral –el escáner de emisión de positrones o la resonancia magnética funcional, fabulosas ventanas al cerebro en pleno funcionamiento–, Damasio y su mujer pudieron rastrear los cerebros de voluntarios sanos y establecer comparaciones, investigando el lenguaje, la memoria, la percepción visual, y cómo se comportaba el cerebro cuando tenía que tomar una decisión. Fue aquí cuando descubrieron la tremenda importancia de las emociones.

¿Como ocurrió? Había un enfermo en particular que de forma muy ostensible tomaba decisiones muy equivocadas después de sufrir un daño en el lóbulo frontal. Pero era muy inteligente, tenía muchos conocimientos. Su memoria y lenguaje eran normales. Excepto que sus emocionesno eran normales. Así que eso me dio la idea de que esas emociones anómalas podían jugar un papel en sus decisiones.

¿De qué forma se comportaba ese enfermo? Hablabas con él y notabas que era muy inteligente. Pero fuera de la conversación hacía locuras, como invertir su dinero en negocios que obviamente se iban a derrumbar, o relacionarse de manera muy extraña con su esposa. Cuando le tocaba actuar en la vida real, tomaba la decisión equivocada. Lo que es fácil para nosotros le llevaba una eternidad. No sentía ese pálpito que te dice: "me gusta". Vas a un restaurante, lo ves y piensas: de acuerdo. Ese paciente y otros muchos no lo veían así. Se pierden en preguntas como ¿es un buen menú? ¿Está bien de precio? ¿Es buena la relación entre el menú y el precio? ¿Está muy lejos el restaurante? ¿Está lleno? ¿Vacío? ¿Por qué está vacío? Si lo está, es bueno porque siempre tienes sitio. Pero si está vacío, es porque el restaurante no es bueno… es un proceso interminable de discusión. Sus daños se localizaban en una región llamada corteza prefrontal ventral medial, el lugar donde las emociones y el proceso intelectual interactúan.

Usted ha hecho trizas el cliché de que para tomar las decisiones adecuadas hay que dejar las emociones a un lado. La lógica del doctor Spock en la serie 'Star trek'. Si tengo que despedir a alguien, hay que ser frío. O en una decisión de negocio, cuidado con lo que sientes. Que no te afecte. En los negocios necesitas de las emociones para tomar las decisiones adecuadas. Si tienes que despedir a empleados, sabes cuál es la lógica y la emoción que te impulsa a hacerlo, y que en el momento no puedes ser un sentimental. Son procesos emocionales e intelectuales. Es cierto que hay determinadas emociones que conviene ocultar. En la Bolsa, cada cierto tiempo hay un crash bursátil, un exceso de miedo que hace que te retires del mercado. Y no es inteligente. Si eres menos miedoso y aguantas, te vas a beneficiar cuando el mercado se recupere. Si controlas el miedo, puedes tomar decisiones ventajosas. Pero si no sientes miedo, no hay forma de saber cuándo parar. Y quizá llegue un momento en el que tengas que retirarte del mercado,pero no tendrás esa posibilidad. No es cierto que lo mejor sea no sentir nada. Pero hay ciertas emociones que a corto plazo es mejor no tener, como exceso de miedo.

De acuerdo. ¿Podemos educar nuestra respuesta emocional aunque surja de manera visceral? Hasta cierto punto, sí. No puedes aprender a emocionarte, a estar triste, alegre, compasivo, todo eso ya está en el cerebro. Pero el grado en el que esas emociones se expresan puede educarse, aprender a modularlas.


Ponga un ejemplo. Si tienes miedo a volar, puedes ir a una escuela que tenga un simulador de vuelo en el que te expongas a las turbulencias, a los despegues y aterrizajes...y si comprendes lo que sucede, aprendes a desensibilizar estas emociones hasta un cierto punto.


Si podemos modular nuestra respuesta emocional, ¿cree que es un logro que nos distingue de los animales? Definitivamente. Hay animales muy inteligentes que no pueden modular sus emociones. La modulación de las emociones humanas es producto de la cultura. Es una consecuencia de la conciencia. Un buen ejemplo es la violencia. En la sociedad occidental, ahora somos menos violentos que hace sesenta años o que cinco siglos. El control de la violencia es el resultado de la modulación de las emociones.


En el mundo hay decenas de conflictos armados y las noticias nos inundan con violencia. Sí. Pero no hay duda de que había más violencia en los tiempos de Enrique VIII que hoy día. Y nuestra tolerancia a la violencia va cayendo. En todos los países occidentales, la violencia doméstica se aceptaba, pero ahora no se tolera. En términos de orientación sexual o de raza, se intenta aceptar a gente diferente del resto. Es un fenómeno cultural, pero requiere de un control emocional. Lo diferente siempre crea agresión, pero puedes controlarla.


Usted ha comentado que esa autorregulación de la sociedad imita el trabajo que hace el cerebro para conservarnos vivos. Lo llama homeostasis cultural. Hay dos niveles. Uno regula los latidos del corazón, la circulación de la sangre, la presión sanguínea, las defensas, la digestión, el sistema hormonal… y no podemos interferir. La homeostasis nos aleja de estar muy calientes o muy fríos. Nos proporciona la sensación de hambre, por lo que dentro de poco tendremos ganas de almorzar en vez de charlar, o sed. Está dada por los genes. Nuestra conciencia no tiene nada que ver. La otra homeostasis es social, nos permite tener justicia, prosperidad, economía, partidos políticos, medicina y tecnología. Sin conciencia, nunca podríamos haber creado la homeostasis social. No tendríamos cultura. Para ello necesitas saber. Y ser consciente. La conciencia nos permite saber, y en su mayor extremo nos da la cultura, que nos mejora como seres humanos. Y todo depende de ciertas partes del cerebro trabajando en conjunto. Algunas están en la corteza cerebral, otras se encuentran debajo de ella.

El cerebro esconde celosamente sus misterios. Cuando se alteran los circuitos que controlan el movimiento, surgen los temblores del Parkinson. Si las memorias se destruyen catastróficamente, el mal de Alzheimer termina borrando la personalidad. La depresión nos hunde y no sabemos por qué, pero hay una causa en el cerebro. La esquizofrenia, donde los sueños se convierten en delirios que invaden lo cotidiano, es una realidad creada por el cerebro. Hay también un cerebro vicioso que busca el placer y vibra con la recompensa, cuyo estudio descubre por qué una persona enganchada a las drogas "no puede controlar el impulso de tomarlas incluso cuando confiesa que ya no producen placer", en palabras que Nora Volkow, del Instituto Nacional de Abuso de Drogas de Estados Unidos, declaró en el programa del periodista norteamericano Charlie Rose.

Un cerebro en cuya corteza aparecen milimétricamente representados los mapas de los sentidos. Y un cerebro que, convenientemente excitado, rescata lo que creíamos olvidado. A mediados del pasado siglo, el neurólogo Wilder Penfield quedó asombrado cuando, al estimular una zona del lóbulo temporal de uno de sus pacientes epilépticos, evocó en su cabeza la canción que su madre le cantaba por Navidad. También está el cerebro agresivo. En un estudio mucho más reciente sobre adolescentes, el psicólogo Nicholas Allen, de la Universidad de Melbourne, en Australia, descubrió que los muchachos que discutían con mucha más vehemencia con sus padres en sesiones controladas poseían amígdalas inequívocamente más grandes según el escáner (las amígdalas son estructuras en forma de almendra y están situadas bajo el córtex). Hay un cerebro intelectual. "De las partes del cerebro que comprendemos, la del lenguaje complejo, que nos permite funcionar a un nivel social más alto y transmitir habilidades y educación, es la que más nos diferencia como humanos", opina Kerry Ressler. Y un cerebro moral, donde caben sentimientos de compasión, admiración y vergüenza. "Los mandamientos no están esculpidos en piedra, con referencia a las tablas de la ley de Moisés, sino en la masa gelatinosa que es el cerebro", asegura el profesor Francisco Rubia, director del Instituto Multidisciplinar de la Universidad Complutense y miembro de la Real Academia de Medicina. La moral y las emociones aparecen relacionadas. Y Rubia señala su probable geografía, la corteza cerebral ventromedial de la región prefrontal, es decir, el vientre medio de nuestra frente.

Las emociones y la razón forman una alianza. Damasio y sus colegas examinaron las respuestas de seis personas en cuyos escáneres cerebrales aparecían daños en estas regiones del cerebro por culpa de un tumor o un derrame. ¿Sería usted capaz de arrojar a alguien por la borda para salvarse a sí mismo o a los demás? ¿Sacrificaría a un inocente, un rehén, con tal de salvar su vida o la de otros? ¿Cuál sería su reacción? La idea de matar a un inocente causa repugnancia. Pero esas seis personas no sentían compasión, de acuerdo con el análisis de sus respuestas, según recoge el estudio que publicó Nature hace unos tres años. Estaban liberados de cualquier influencia emocional a la hora de tomar una decisión racional.

Damasio asegura que, en condiciones normales, los seres humanos tenemos dos formas de funcionar: o estamos conectados en línea y nos emocionamos por lo que vemos y oímos en el momento, o bien desconectados (off line) cuando rescatamos un recuerdo y colocamos entonces esa memoria en posición de encendido junto con la emoción asociada. Al acordarnos de la muerte de un ser querido, el recuerdo trae el dolor. Para entender cómo operan estos dos modos, le propongo un juego. ¿Qué me sucedería si, mientras charlamos, alguien liberase encima de la mesa que nos separa una mamba negra, la serpiente más venenosa de África? "Tu cerebro percibe el objeto que va a causar la emoción. Es un objeto competentemente emocional, y va a producir de manera automática, y sin interferencias de tu propia conciencia, una serie de reacciones. Vas a cambiar de postura, a alarmarte, a experimentar cambios en el rostro. El ritmo de tu corazón se acelera. Hay cambios en tus vísceras. Tu piel palidece. O te quedas paralizado, o corres. Dependerá de las circunstancias. En tu riego sanguíneo se bombea cortisol para que movilices una gran cantidad de energía y correr. El cerebro lo hace de forma automática, no puedes interferir. Y te das cuenta de qué ocurre al quedarte de piedra o correr por el miedo a esa serpiente. Todo sucede con mucha rapidez, en menos de un centenar de milésimas de segundo".


Por eso no se puede predecir si uno saldrá de estampida o no. Correcto. Si fueras un soldado con entrenamiento de combate, sería más fácil que elijas quedarte quieto o escapar. Has educado el sistema para lo uno o lo otro. Francamente, si tuviéramos aquí una serpiente, no tengo ni idea de lo que me ocurriría. Nunca he tenido la experiencia, no sé si me quedaría quieto o no. ¡Espero salir corriendo!

¿Se ha encontrado alguna vez en una situación muy peligrosa? En una ocasión, en un avión que pensé que se iba a estrellar. Fue hace treinta años. Estaba atado a mi asiento y muy asustado. Pero no podía hacer nada, con mi cinturón de seguridad abrochado, y el avión haciendo todas esas cosas tan divertidas… todo el mundo estaba convencido de que se estrellaría.

En su libro insiste en diferenciar lo que es una emoción de un sentimiento. La emoción es un programa de acciones. El sistema nervioso humano, o cualquier sistema nervioso, se involucra en una serie de acciones para protegerse. Bien mediante la defensa frente a la amenaza, o proporcionando una oportunidad para alimentarse o para el sexo. Evita la muerte y hace cosas beneficiosas. Luego está la lectura de esa acción. Cuando percibes lo que está sucediendo en tu cuerpo, cuando tienes esa emoción, entonces surge el sentimiento. Emocionar es actuar. Sentir es percibir. Ambas cosas están relacionadas. Una emoción en líneas generales es un sentimiento, pero se refiere a la acción, mientras que el sentimiento es la percepción de esa acción.


¿Existe algún lugar dentro de la geografía de nuestro cerebro que nos diga si tenemos madera de héroe o de villano? Bueno, eso sería ciencia-ficción. Es demasiado complejo. Hay partes del cerebro que procesan aspectos de las emociones de forma muy automática, y otras en las que percibes lo que te está pasando. Y luego están todos los conocimientos que has adquirido, nuestra conversación, que no va por los sistemas automáticos. Tenemos toda una cultura construida. Usted y yo tenemos algunas ideas sobre lo que debe ser un héroe o un cobarde. Y sabes cómo usar ese conocimiento para, o bien dominar tu comportamiento y decidir algo independiente del mecanismo automático, o simplemente pensar que no quieres ser un héroe y me voy a quedar quieto para salvar la vida. Todas estas cosas se piensan a posteriori. Lo que le digo a mis lectores es que uno no puede entender la conciencia en base a una sola situación. El comportamiento humano está organizado en capas. Cuando hacemos algo, o alguien nos hace algo, cada capa suscita una reacción, algunas de las que somos conscientes y otras no. Es una cadena de respuestas y críticas.


¿En qué lugar de nuestro cerebro se hace una lectura de todas estas emociones? Hace unos veinte años propuse un lugar, la ínsula o corteza insular (una estructura situada debajo de la fisura que separa el lóbulo frontal y temporal), que hoy es una de las más observadas. La ínsula elabora un retrato de cualquier emoción que asalta al cuerpo. Otra más reciente, de la que no se ha hablado mucho, es el tallo cerebral. Es ahí donde se elaboran los retratos de los sentimientos más primarios. Y todo lo que allí sucede es redibujado en la corteza cerebral.


¿Cómo definiría la conciencia? Es lo que le permite a uno darse cuenta de sí mismo y de los demás. Depende de la mente y del proceso consciente. Es muy importante y complejo en los seres humanos. Implica al lenguaje, a la memoria.


¿Se puede hablar de una geografía de la conciencia? Esa sugerencia me gusta mucho. Incluso me la planteé para titular el libro. Si destruyes la parte posterior del tallo cerebral en humanos, destruyes la conciencia. Entras en un estado vegetativo del que quizá nunca te recuperes. Es una parte muy importante del cerebro que genera conciencia. Si pierdes algunas partes del encéfalo, o ciertas partes de la corteza cerebral, como la corteza media posterior, vas a perder la conciencia. Son partes muy importantes para construir el sentimiento de sí mismo, de ser consciente, del Yo autobiográfico.


¿Y de la moral? El avergonzarse, la admiración, o la culpa. Todos se localizan en el córtex prefrontal. Sentimientos como la compasión o la admiración, conectados con el tronco cerebral, producen ese tipo de emociones.

Damasio investiga ahora en la Universidad de California del Sur en Los Ángeles (Estados Unidos) junto con su mujer, Hanna, a la que conoció cuando cursaba sus estudios en Portugal. En el campus de la Universidad se alza, desde 2006, el Instituto del Cerebro y Creatividad (en inglés, Brain and Creativity Institute), donde, armado de la tecnología más sofisticada para visualizar el cerebro en pleno funcionamiento, se intentan ubicar el procesamiento de las emociones y demás funciones. Muchos quisieron ver en el cerebro una computadora húmeda, desde los años de los pioneros de la inteligencia artificial (IA) como Marvin Minsky, en los años cincuenta. Roboticistas como Hans Moravec siguen apostando por máquinas emocionales que superarán algún día al cerebro humano. Para Ressler, la analogía con el ordenador es "limitada, aunque razonable. Hay similitud en cómo almacenamos los recuerdos y cómo se memorizan en una computadora. A nivel molecular, ambos usan un proceso físico". Por supuesto, hay diferencias en la forma en que se comunican las neuronas y cómo piensan los procesadores de silicio. Para el profesor Rubia, "es probable que podamos replicar algún día el cerebro del hombre en una máquina, no hay que ponerle puertas al campo". Pero los obstáculos no son poca cosa: simular las emociones y cómo estas influyen en el pensamiento racional, algo que "aún no conocemos bien", y diseñar una máquina capaz de cambiar sus conexiones con la experiencia, al igual que las redes de neuronas se reorganizan con el tiempo. Damasio, en cambio, se muestra más escéptico. "Si me preguntas si el cerebro hace cálculos, te diré que sí. Pero ¿es como un ordenador digital? No". Ni en su construcción, ni en la forma en que funcionan, asegura. Hay demasiadas diferencias. La prueba definitiva, de inclinarse uno por la inteligencia artificial, sería la construcción de máquinas en el futuro capaces de creer en un dios. Al fin y al cabo, ¿no es la experiencia religiosa una cuestión puramente cerebral?, le pregunto a Damasio.

¿Cómo explicar el hecho de que el 93% de la humanidad tenga alguna creencia? La construcción de las religiones es uno de los actos creativos más importantes de los seres humanos, como respuesta a situaciones de sufrimiento y dolor, para obtener alivio, y para explicar el universo como una creación hermosa. No es sorprendente que haya tanta gente religiosa. Y para un científico es perfectamente posible sentirse de esa manera. El científico acude a la ciencia y tecnología para explicar el mundo, no a la fe. Pero no son cuestiones excluyentes. No se trata de decir que, si eres religioso, es porque no sabes, y por tanto no deberías serlo. Conozco científicos muy buenos y creyentes. Son mundos perfectamente compatibles.


¿Quizá porque la religión y la ciencia son actos creativos del cerebro? Sin duda. Y a pesar de ello es posible convivir con los dos. No digo que crea en ambos. Francis Collins es uno de los líderes del Proyecto Genoma y director de los Institutos Nacionales de la Salud en Estados Unidos. Dirige la agencia federal para la investigación en biotecnología. Trabaja en los genes y es un gran creyente, asiste a misa y escribe libros sobre su vida como genético y creyente en Dios.


Einstein solía decir que los ateos fanáticos son incapaces de oír la música de las esferas. ¿Era alguien emocional? Sí, y practicaba la música, tocaba el violín. Solía explicar que, en su trabajo teórico, cuando se enfrentaba a un problema que necesitaba resolver, lo hacía en términos de éxtasis al sentir si algo era correcto o no. O si algo resultaba hermoso, como una ecuación.


A usted le encanta releer a Shakespeare. ¿Por qué? Era alguien que estaba increíblemente alerta a las emociones e incluso a la conciencia. Es el escritor que proporciona una visión más directa del Yo autobiográfico. En los soliloquios de Hamlet, cuando habla de sí mismo, sus dudas, cómo se enfrenta a la situación de la muerte de su padre y el matrimonio de su madre con su tío, desvela la parte de uno mismo relacionada con tu propia historia, tus felicidades y penas, los hechos que forman parte de tu biografía, dónde naciste, y de quién.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PSIQUIATRIA

"Beuty is truth, truth beuty" Keats. Para mi mentor y para mi truth es aqui transparencia





Aqui va un articulo de psiquiatrialegal.com que ahora me interesa especialmente pues voy a trabajar en una unidad de hospitalizacion. Conceptos como la autonomia, la informacion, la transparencia, el consentimiento informado, hacen mas compleja la vida de las unidades de hospitalizacion pero quizas nos ayuden a avanzar en que prestemos unos servicios mas humanizados y eficaces. Clinicos de experiencia me cuenta que a mas opaco, traumatico y forzado es el ingreso por delirio, mas resistente hace a esa persona a renunciar a el, con mayor numero posterior de reingresos. Saludos!          



CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PSIQUIATRIA

La tradición médica occidental se ha asentado sobre el precepto, erróneamente atribuido a Hipócrates, del Primum Non Nocere.  A lo largo de la historia, este precepto se tradujo en la obligación del médico de hacer al enfermo el mayor bien posible.  Como certeramente señala Diego Gracia (1) de esta manera se asimilaban dos obligaciones diferentes: por un lado, no hacer daño (el equivalente al actual Principio de No Maleficencia), que en Medicina está emparentado con la habilidad técnica del médico y, por otro lado, procurar el Bien, lo que tiene una dimensión moral.  Esta acción del médico en la que se aunaban lo técnico y lo moral tenía como objeto al enfermo, al que se concebía como un ser afectado física, psíquica y moralmente por su enfermedad y, por lo tanto, incapacitado para saber qué le convenía.  Hasta fechas recientes, éste ha sido el trasunto de la relación médico – enfermo (o por expresarlo más genéricamente, sanitario – enfermo).  El médico decidía qué era lo Bueno, qué convenía al paciente y, en definitiva, qué había que hacer, y no contaba para nada en su decisión con la opinión del enfermo.  En términos de Bioética moderna, esta situación histórica englobaba los principios de No Maleficencia y de Beneficencia.  Era al médico a quien competía evitar el mal y hacer (y determinar qué era) el Bien, aun en contra del parecer del paciente.  Este ha sido en definitiva el fundamento histórico y ético del denominado paternalismo médico.

            En las últimas décadas ha irrumpido en la relación sanitaria un nuevo principio, el de Autonomía.  Este principio, aunque con raíces en la Ilustración y en el comienzo de la Edad Moderna y ha tenido una clara relevancia en otros órdenes de la vida (político, social, financiero) desde mucho antes, no ha conseguido hacerse con un espacio en el universo sanitario hasta el reconocimiento del derecho al Consentimiento Informado en los tribunales norteamericanos a partir de la década de los 50 del pasado siglo.  Sólo desde entonces se ha empezado a constatar que el enfermo tiene un papel importante en la relación sanitaria y una capacidad de tomar decisiones en relación con la atención a sus problemas de salud. 

            De esta manera, el enfermo deja de ser incapaz e inmaduro a causa de su enfermedad y pasa a participar activamente en su asistencia, expresando sus intereses y preferencias al respecto, en un proceso en el que los clínicos facilitan información y el paciente consiente la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (2).  Se reconoce por fin la capacidad del enfermo de gobernarse a pesar de la enfermedad.  En nuestra legislación, la Ley 14/86 de 25 de abril, General de Sanidad, desglosa el derecho al CI en sus artículos 10.5 (sobre el derecho a  la Información), 10.6 (sobre el derecho al Consentimiento) y 10.9 (sobre el derecho a no consentir).  El artículo 10.6 establece además las excepciones del CI: riesgo para la salud pública, situación de urgencia e incapacidad para la toma de decisiones, en cuyo caso el derecho de consentimiento corresponderá a los familiares o personas allegadas.

            El desarrollo del consentimiento Informado en España ha sido (está siendo) costoso.  Sin embargo, en otros países con una mayor tradición autonomista (3) también existen a su alrededor los mitos, prejuicios y confusiones que abundan en nuestro país.  Entre ellos ocupa un lugar destacado la identificación del “consentimiento” con el hecho puntual de firmar la autorización para la práctica de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, olvidando que el consentimiento informado es en realidad un proceso continuado de información por parte del médico (4).

 

ELEMENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

            Con el paso de los años se ha creado un cuerpo doctrinal y una experiencia clínica en torno al Consentimiento Informado que ha permitido caracterizar sus elementos integrantes: Voluntariedad, información en cantidad y calidad suficiente, competencia y validez y autenticidad.  Todos estos elementos están presentes en la práctica clínica y no constituyen entelequias más o menos filosóficas ajenas a la actividad asistencial.

            a) Voluntariedad.  Salvo en el caso de la Psiquiatría intrahospitalaria o del imperativo legal no es frecuente en la práctica asistencial el uso de procedimientos diagnósticos o terapéuticos contra la voluntad del paciente.  Sin embargo, existen mecanismos más sutiles que pueden afectar a la voluntariedad de una decisión, como son la persuasión, la coacción y la manipulación.

            b) Información en cantidad y calidad suficiente.  Uno de los principales motivos de insatisfacción y queja de los usuarios de los servicios sanitarios es la falta de información.  Esta queja persiste incluso cuando el resultado general de las intervenciones asistenciales es plenamente satisfactorio. No obstante, surgen problemas a la hora de determinar la forma y el contenido de la información.  Los clínicos seguimos preocupándonos por el efecto perjudicial que pudiera tener para el enfermo la información exacta sobre su padecimiento, y con frecuencia se invoca al privilegio terapéutico, una formulación más actualizada de principios paternalistas tradicionales que sostiene que en determinados pacientes y en determinadas situaciones el médico debe retener o diferir la información.  Hoy en día, sin embargo, no hay dudas acerca del derecho del enfermo a la información.  Así pues, en principio sería importante llegar a una determinación precisa de qué, cómo y cuándo hay informar.  A este respecto han resultado esclarecedores sucesivos documentos y guías que repasamos en otro artículo. 

            c) Competencia.  La competencia, en el marco del consentimiento Informado, se refiere a la que el enfermo sea efectivamente capaz de consentir.  Es probablemente el área más conflictiva en Psiquiatría y será abordada con más detalle en otro capítulo. 

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSIQUIATRíA

            El Consentimiento Informado es un elemento más de lo que algunos autores han llamado la etapa del enfermo mental como animal humano (5).  Superadas las épocas en la que el enfermo fue concebido a la manera de un animal salvaje (con reclusión en manicomios más carcelarios que hospitalarios) o un animal domesticable (con la creación de la Psiquiatría como disciplina para apaciguar y des-agitar a los enfermos), en el tercio final del siglo XX se ha puesto en evidencia la especial necesidad de que se promocionen los derechos de los pacientes psiquiátricos.  Y entre estos derechos ocupa un lugar destacado el consentimiento informado.

            Sin embargo, la implantación, e incluso la aceptación de este derecho topa con impedimentos y perjuicios.  ¿Puede plantearse seriamente que la actividad psiquiátrica exista la posibilidad del consentimiento informado? ¿Hay en la enfermedad mental posibilidad de recibir información?  ¿Puede darse realmente una ausencia de coacción en la relación del enfermo con su psiquiatra’  ¿Es el enfermo competente?

 

1.- Enfermedad Mental

            Para empezar a responder a estas preguntas hay que decir que como de sobra sabemos la práctica psiquiátrica es demasiado amplia y variada como para hacer generalizaciones.  La definición de enfermedad mental (EM) es problemática.  En los últimos años, en las clasificaciones psiquiátricas se prefiere el término, más amplio y difuso de Trastorno Mental (TM), que el DSM-IV de la American Psychiatric Association (6) define como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

            El campo de aplicación de este vago concepto es cada vez más amplio. Las sucesivas ediciones del DSM van incorporando nuevos trastornos; en ocasiones, son meras subdivisiones de trastornos identificados desde antiguo (por ejemplo, las múltiples combinaciones sintomáticas y evolutivas del trastorno bipolar); otras veces, son “nuevos” trastornos desgajados de un tronco común y menos preciso que los englobaba previamente (por ejemplo, el Trastorno de Asperger en relación con el autismo en sus diversas acepciones y bajo los diferentes nombres que ha ido recibiendo).  Por último, no hay que olvidar que el cambio en el concepto de abstinencia y dependencia ha obligado a hacer hueco a nuevos trastornos por uso de sustancias.  Sea como fuere, lo cierto es que asistimos a una explosión nosológica de proporciones sorprendentes: El DSM-II, de 1968, distinguía 180 trastornos mentales, que en la tercera edición, revisada (DSM-III-R, de 1987), pasaban a ser 292, para ascender en el DSM-IV de 1994 a más de 350.  Cara a sucesivas ediciones y a pesar de que la consistencia que el DSM exige a sus trastornos hace pensar en una cierta tendencia restrictiva, podemos prever la incorporación de la depresión menor, el trastorno ansioso – depresivo y las muy variopintas formas del descontrol impulsivo y de las conductas repetitivas o adictivas.

            Con tamaña variedad de patologías es inaceptable concluir automáticamente que la enfermedad mental hace inviable el consentimiento informado en Psiquiatría.

 

2.- Enfermedad Mental e Información

            Aunque resulta difícil determinar la forma y el contenido de la información no hay dudas acerca del derecho del enfermo a la misma.  Así pues, en principio sería importante llegar a una determinación precisa de qué, cómo y cuándo hay informar.  Por otra parte, el aspecto formal de la información puede suponer un importante escollo.  La relación sanitaria es un proceso plagado de incertidumbres, cuyo reconocimiento por el médico puede turbar en ocasiones al paciente, habituado a la imagen resolutiva y operativa del médico.  Por otro lado, incluso en situaciones de una razonable certidumbre, los psiquiatras tenemos grandes problemas para transmitir de manera inteligible nuestros resultados y es incontestable que en no pocas ocasiones no conseguimos hacernos comprender por colegas de otras especialidades o por compañeros de otras orientaciones teóricas.  Este hecho supone un reto importante, en la medida que nos urge a mejorar nuestros métodos y canales de comunicación con los pacientes, además de forzarnos a un mínimo consenso sobre las medidas diagnósticas y terapéuticas indicadas a cada momento.

            La presentación de información en cantidad y calidad suficiente es un reto particularmente difícil cuando el destinatario padece enfermedades mentales severas.  El temor a un peor cumplimiento del tratamiento si se exponen abiertamente los efectos secundarios de los fármacos puede dar lugar a actitudes paternalistas y a una utilización excesiva del privilegio terapéutico.  Sin embargo, no hay pruebas que confirmen ese temor (7).

            Como en cualquier otra situación, la información debe recoger los riesgos y beneficios del tratamiento, y las alternativas existentes.  Es un proceso continuado que requiere que el psiquiatra pueda aclarar a cada momento las dudas del paciente.  Se ha propuesto que la información sobre antipsicóticos debería incluir una lista exhaustiva de efectos secundarios, con una alusión explícita a los más graves, aunque estadísticamente sean poco frecuentes (8). 

            Merece la pena recoger al hablar de la información sobre psicofármacos algunas prácticas espurias de publicidad negativa que están divulgando efectos secundarios de los nuevos antipsicóticos a los que no estamos acostumbrados.  Además del descrédito que pueden suponer para la Psicofarmacología sería lamentable que el lobo del marketing se camufle bajo la piel del cordero de los derechos de los pacientes.

 

3.- Enfermedad Mental y Voluntad

            Si como afirmaba Henri Ey las enfermedades mentales son la patología de la Libertad, la voluntariedad de las decisiones de los pacientes psiquiátricos puede estar en entredicho.  Pero al margen de los factores propiamente intrapsíquicos derivados de la enfermedad, el paciente está expuesto a un riesgo especial de persuasión indebida, coacción o manipulación.  El psiquiatra detenta una autoridad, emanada aún en cierta medida de instancias políticas o administrativas, que puede convertir la relación con el paciente en una pugna particularmente desigual.  En otras ocasiones, las medidas terapéuticas se plantean de una manera coactiva.  En el caso de los internamientos, siempre planea la amenaza de la Autorización de Ingreso si el paciente no accede a ingresar.  Ahora bien, detrás de estas presiones sobre la voluntad del paciente no se encuentra la enfermedad, sino la manera de hacer del profesional o de la institución.

 

4.- Enfermedad Mental y Competencia

            La competencia exigible para consentir varía en función de la decisión o situación clínica de la que se trate, por lo que aunque existen muchos casos en los que el paciente psiquiátrico no es competente, no son ciertamente la mayoría.  Este aspecto será abordado en otro capítulo.

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO E INGRESO PSIQUIÁTRICO: El INGRESO “INVOLUNTARIO”

            La potestad para imponer a un sujeto un internamiento por motivos psiquiátricos se relaciona con los dos poderes básicos que Aristóteles confiere al Estado (9).  Por un lado, el Poder Policial, que protege a los ciudadanos del peligro y del daño y, por otra parte, el Parens Patriae para ayudar a las personas necesitadas de una asistencia parental (mantenimiento, protección, alimentación y educación), asumiendo la función de padre de todos los ciudadanos que no cuenten con familiares o allegados que puedan  socorrerles en situaciones de necesidad.   El poder de protección frente al peligro y el daño es el fundamento de los internamientos forzosos derivados de la peligrosidad del sujeto, mientras que la función paternalista del Estado se justifica su intervención para ingresar y tratar a las personas que necesitan una ayuda para recobrar su salud o evitar un mayor deterioro de la misma.

            A lo largo de la Historia, las instituciones psiquiátricas han cumplido en relación con los enfermos mentales esta doble función.  Por un lado han servido para proteger a la Sociedad del enfermo mental supuestamente peligroso (o molesto, o impúdico e incómodo de ver).  Pero por otra parte han tenido una finalidad paternalista orientada a ayudar o a imponer la ayuda al enfermo.

            La regulación judicial del internamiento es relativamente antigua; surge en Francia, con la Ley de 1838, que se mantuvo vigente hasta 1990 y que establecía cautelas para evitar el ingreso arbitrario y proteger la persona, los derechos y los bienes del enfermo.  Esta Ley tuvo una honda repercusión en toda Europa y bajo su influencia fueron apareciendo diferentes normativas nacionales.  La primera legislación española al respecto se encuentra en el Real Decreto de 19 de mayo de 1885 sobre Reclusión de Dementes Civiles, previo a la aparición del primer Código Civil (1889).  Esta regulación inicial distinguía entre un ingreso de observación, administrativo, por un plazo de seis meses, ampliado posteriormente a un año, y la reclusión definitiva, con control judicial.  La familia jugaba un papel determinante, ya que podía solicitar el ingreso de observación y anular el internamiento de oficio a pesar de que el enfermo fuera peligroso, siempre que se hiciera cargo de su custodia y asumiera las responsabilidades derivadas.   Se trataba por lo tanto de un ingreso en el que el protagonismo recaía en la familia y cuya finalidad era apartar de la vida social a las personas que no podían hacer una vida normal.

            La normativa fue sustituida por el Decreto de 3 de julio de 1931 sobre Asistencia de Enfermos Psíquicos, que en su artículo 10 distinguía entre las modalidades de ingreso la “admisión de un enfermo psíquico por indicación médica (admisión involuntaria) [que] sólo podrá tener el carácter de medio de tratamiento y en ningún caso de privación correccional de la libertad”.  En la nueva normativa, planteada con afán terapéutico, el principal protagonista era, pues, el médico, que era quien indicaba la medida.

A partir de los años 60 en todo el mundo occidental tuvieron lugar sucesivos cambios orientados a una mejor protección jurídica de los enfermos mentales, en particular de los que están sometidos a internamientos involuntarios.  En el marco de este movimiento, en 1983, se produjo en España una modificación del Código Civil que derogó el Decreto de 1931 y que se derivaba de los cambios descritos a nivel internacional, así como de la necesidad de armonizar el ingreso psiquiátrico con la todavía reciente Constitución de 1978 y el Convenio Europeo de Derechos Humanos, ratificado por nuestro país en 1979.  La nueva legislación hacía recaer sobre la autoridad judicial la protección de los derechos del enfermo.  El nuevo artículo 211 del Código Civil establecía que:

El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesario la adopción de tal medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas.

El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal a los efectos prevenidos en el artículo 203.

            Entre otras peculiaridades, la nueva regulación tenía el defecto, o tal vez la virtud, de que ligaba el internamiento forzoso a una situación de incapacidad o incompetencia del sujeto, más que a su rechazo de la medida.   En términos de consentimiento informado, y aunque se refería a los ingresos involuntarios, la ley no hablaba de voluntad, sino de competencia.

            Más adelante, con motivo de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, se introdujo un cambio en la redacción del Aº 211 del Código Civil:

El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial (...).

            La nueva redacción, aun más explícita en la fundamentación paternalista de la medida, se mantiene en lo esencial en el artículo 763 de la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil.  En definitiva, lo adecuado no sería hablar de ingreso involuntario, sino de ingreso incompetente.  La matización es importante a la luz del White Paper del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas que sufren enfermedades mentales, especialmente, de las que se encuentran en establecimientos psiquiátricos, que entre los criterios de ingreso involuntario cita:

c. La persona en cuestión es capaz de consentir y no consiente el ingreso (la persona es capaz de consentir pero lo rechaza explícitamente o no reacciona) o la persona es incapaz de consentir y rechaza el ingreso o el tratamiento.

            En términos de los elementos del CI, según este documento, el ingreso involuntario sería una cuestión de involuntariedad e/o incompetencia, frente a la legislación española, que sólo menciona la incompetencia, según la cual la persona incompetente que no se opone abiertamente al ingreso no debería ser considerada voluntaria, sino que su ingreso precisaría de Autorización Judicial.

            El viraje de la voluntad a la competencia tiene sus implicaciones.  En primer lugar, al tratarse de una medida puramente paternalista o protectora, se obvia la cuestión, tal vez incómoda, de las indicaciones, entre las cuales habría que mencionar la protección de terceras personas.  De esta manera, se evita una cierta institucionalización o judicialización del papel de control social de la Psiquiatría.  Al mismo tiempo, la asistencia psiquiátrica española puede desestimar el ingreso civil forzoso de un grupo de pacientes que en otros países serían subsidiarios de esta medida.  Es el caso de las personas con trastorno antisocial de la personalidad que rechacen el ingreso, a quienes puede considerarse capacitados para ello, siempre que no presenten un trastorno comórbido que pueda afectar a su competencia.  Así, la ausencia de una “indicación por peligrosidad” de ingreso psiquiátrico (como puede existir, por ejemplo con la Mental Health Act inglesa) permite desechar su internamiento forzoso.

            Por otra parte, y a falta de una normativa más explícita sobre tratamientos involuntarios o forzosos, el hecho de que el paciente haya recibido una primera valoración de incapacidad, al menos para decidir sobre su ingreso, permitiría la imposición de otras medidas terapéuticas.  No se debe olvidar, en este sentido, que una de las excepciones del Consentimiento, según la el artículo 10.6 de la Ley General de Sanidad, es la incapacidad.

            Finalmente, cabe plantearse la cuestión del ingreso falsamente capaz o, si se prefiere, erróneamente considerado competente.  Esta situación dio pie en los EEUU a un caso judicial (Zinermon v, Burch), en la que el litigante denunció a un hospital que le aceptó como paciente voluntario en una situación de franca descompensación psicótica que hacía que su firma en el formulario de solicitud o consentimiento de ingreso no fuera válida.  Más allá de las particularidades del caso, la decisión judicial favorable al litigante obligó a que la APA formulara unos criterios de competencia para hospitalización voluntaria.

            Sea como fuere, el artículo 763 de la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, cuyo artículo 763, que ha sustituido al 211 del Código Civil se refiere al “Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico” a pesar de que plantea la cuestión en términos de competencia o incompetencia y no de voluntad:

1.      El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.

            La institución del ingreso voluntario en los centros psiquiátricos data en nuestro país del Decreto de 1931 y está extendida por todo el mundo.  En 1993 el Grupo la Task Force de la APA sobre Consentimiento a Hospitalización Voluntaria describió las virtudes de este procedimiento (10):

a.       Defiende la autonomía del paciente al permitirle tomar la decisión de ingresar

b.      Maximiza los derechos del paciente, incluido los de recibir  tratamiento en el marco menos restrictivo posible y el de solicitar el alta.

c.       Reduce el estigma asociado a la hospitalización

d.      Amplía el acceso a tratamiento hospitalario, en la medida que no todos los pacientes que podrían beneficiarse de la hospitalización voluntaria cumplirían las restrictivas condiciones exigidas para el ingreso involuntario

e.       Permite iniciar el tratamiento antes de que se produzca un deterioro significativo de la situación clínica

f.        Crea el marco para establecer una relación de cooperación  al aumentar la responsabilidad del paciente y potenciar su participación en su tratamiento.

g.       Puede tener un resultado más favorable que la hospitalización involuntaria

h.       Evita los enormes costes que supondría para los sistemas sanitario y judicial que se manejara como involuntarios a muchos pacientes ingresados como voluntarios.

            Además, señala la Task Force, las garantías de que gozan los pacientes hospitalizados voluntariamente son clínicas y no legales.

            Con mínimos matices derivados de los diferentes marcos asistenciales y legales, estos argumentos son perfectamente aplicables en otros países.  Lo que no parece tan afortunado es describir a estos ingresos con participación del usuario como ingresos voluntarios.  A la luz de la teoría del Consentimiento Informado, de la redacción de nuestro ordenamiento e incluso de las peculiaridades del contexto americano, es más apropiado hablar de ingreso consentido que de ingreso voluntario.  La propia Task Force se creó para fijar las condiciones de consentimiento del ingreso y lo que caracteriza a lo que habitualmente se define como ingreso voluntario es el libre consentimiento del paciente a ingresar, sobre la base de una información adecuada, la no violentación de su voluntad y un grado suficiente de competencia.  Igualmente, en este sentido, el término más procedente para definir lo que habitualmente se denomina ingreso involuntario, sería ingreso no consentido o, ingreso forzoso.

   

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