Comprendiendo la Esquizofrenia

por Nancy C. Andreasen

Jefa de Redacción del
American Journal of Psychiatry

[...] ¿Adonde ha ido a parar la buena clínica de antaño? ¿Donde están los estudios que toman en cuenta la epidemiología, la psicopatología descriptiva,el curso y el pronóstico? Los estudios en este dominio son cada vez más raros ya que no se los
percibe como «sexy», «pertinentes», «sofisticados» o inclusive «científicos». Son increiblemente "low-tech". Sólo necesitan un pensamiento cerebro/mente, observar muchos pacientes y registrar las oservaciones y las medidas para que puedan ser analizadas usando métodos estadísticos que van desde los muy simples hasta los más complicados.

En los Estados Unidos, una generación de investigadores clínicos que moldearon la especialidad durante muchos años ha desaparecido - pienso en Eli Robins, Gerry Klerman, George Winokur- o está por desaparecer. Emergen muy pocos investigadores jóvenes capaces de tomar su lugar. Y todos lo saben, para ser considerado como un
científico "serio", hay que hacer ciencia experimental.Afortunadamente los europeos han conservado una orgullosa tradición de investigación clínica y de psicopatología descriptiva. Un día, en el siglo XXl, cuando el genoma y el cerebro humano hayan sido completamente cartografiados, quizás sea necesario meter en marcha un plan Marshall inverso para que los europeos salven la ciencia americana permiténdole de comprender realmente quién es esquizofrénico, o inclusive qué es la esquizofrenia.La frágil escuela norteamericana de psicopatología descriptiva habrá entonces desaparecido. Mientras tanto, corremos el riesgo de no poder utilizar los descubrimientos del proyecto de descriptage del genoma humano en las enfermedades
mentales complejas, ya que no dispondremos más de investigadores en clínica que hayan consagrado su carrera a conocer la naturaleza y definición de los síntomas, de los síndromes, de las enfermedades y del modo de diagnosticarlas.

¿El problema no está resuelto? ¿El DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) no basta? Desafortunadamente, no. El DSM fue desarrollado como un manual clínico para "clasificar" los pacientes. Sus descripciones de los múltiples trastornos psiquiátricos son deliberadamente simples, incompletas y dispersas. Es, en
particular, el caso de la esquizofrenia. Los criterios de inclusión del DSM no fueron destinados a la investigación y, menos que nada para los estudios sofisticados que se interesan a los genes de susceptibilidad, a los casos latentes o subliminares, o aquellos destinados a hacer comprender las relaciones entre ligeras modificaciones a nivel cerebral o cognitivo con síntomas de estados globales.

Mucha gente ha crecido acostumbrados a pensar que los criterios de inclusión de esquizofrenia constituyen una definición de lo que la esquizofrenia realmente es. Sin embargo los arquitectos del DSM eran bien concientes que los criterios y las
descripciones eran el resultado de un consenso cuyo objetivo era crear definiciones fiables, crear definiciones "fáciles de uso" para los clínicos y,también, evitar los cambios demasiado brutales que hubieran tornado inutilizables las bases de datos
constituidas en epidemiología o en otros dominios de la investigación.

Decidir quién es esquizofrénico y qué pacientes incluir en los estudios es la tarea más difícil de la investigación. El trabajo "high-tech" de laboratorio (programar robots, etc.) es, en comparación, cosa fácil. La mayoría de las preguntas clínicas siguen abiertas. ¿ Cuáles son los límites de las patologías? ¿El concepto de esquizofrenia incluye el trastorno esquizo-afectivo o trastornos de espectro no psicóticos como el trastorno esquizotípico o la esquizofrenia simple? ¿El síndrome
esquizofreniforme que aparece en el contexto de abuso de drogas, es una "realmente" esquizofrenia? ¿Esta patología es una entidad única?¿Es heterogénea? Si es así, ¿cómo describir los subtipos? ¿Cuáles síntomas la definen? ¿Son los síntomas psicóticos puestos en relieve por el DSM? ¿O son los síntomas más fundamentales de Bleuler, es decir síntomas negativos/cognitivos? ¿O no debemos basar la definición en ningún síntoma? ¿Cuál es la evolución característica? ¿Qué nos puede enseñar la evolución y los estados terminales sobre la fisiopatología? ¿Qué nos enseña la epidemiología sobre las definiciones o mecanismos? Estas preguntas son enojosamente sin fin. Ignorar su importancia facilita quizás las cosas,pero no es más que una visión a corto plazo.

El mejor modo de responder a todas estas preguntas necesita un pensar profundo por gente motivada, empleando abordajes sofisticados e integrativos. Por lo tanto debemos investirnos seriamente en la formación de una generación de verdaderos expertos en la ciencia y el arte de la psicopatología. De otro modo, nosotros los científicos "high-tech", corremos el riesgo de despertarnos dentro de diez años y descubrir que estamos frente a una primavera muda. Aplicar la tecnología sin la colaboración de clínicos sabios, expertos en psicopatología,habrá sido entonces una empresa solitaria, estéril y quizás infructuosa.

Am.J.Psychiatry 155. déc 98
(Traduccion Ed Th Mahieu, Aulnay /ss Bois,
France)