*ABRIENDO LA CAJA DE PANDORA*
LAS 19 PEORES SUGERENCIAS DEL DSM V
por Por Allen Frances MD (Jefe del Grupo de Tareas del DSM IV )
*Nuevos diagnósticos problemáticos: *
El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las
sugerencias hechas para el DSM5. La tasa de falsos positivos sería alarmante
-70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente
mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, en el uso general, y
se convierte en un blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de
miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece,
aquellos incluidos en MedicAid) recibiría una innecesaria prescripción de
antipsicóticos atípicos (9) No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos
prevengan episodios psicóticos, pero definitivamente sí causan gran y rápido
aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados
con reducción de la expectativa de vida -por no decir nada sobre su alto
costo, otros efectos colaterales y estigmas-.
Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay
prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un
diagnóstico oficial. El intento de identificació n temprana y tratamiento de
individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro.
Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un
tratamiento seguro.
El DESORDEN MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca síntomas no específicos que
están ampliamente distribuidos en la población general y podría de ahí en
más convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes
mentales en el DSM5. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones
epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico.
Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a
causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).
El DESORDEN COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de
desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en
personas de más de 50. Para protegerse contra falsos positivos hay un
criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que
el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo, pero lograr un punto de
referencia significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el
umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por
ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación
estándar). Aún más, la sugerencia para testeo objetivo será probablemente
ignorada en los parámetros de cuidado primario donde el grueso de los
diagnósticos será efectuado.
Medicalizar las disminuciones cognitivas esperables en la edad resultará en
un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y
remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que
habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.
El DESORDEN DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER) tendrá en la población
general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta
cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de
atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos
atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un
“desorden mental†-sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada
ineficacia.
El DESORDEN DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA es una de las más
peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM5 -una mal
orientada medicalizació n de los exabruptos del carácter. El “diagnósticoâ€
será muy común en cada edad de la población general y podría promover una
gran expansión en el uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los
serios riesgos descriptos arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo
de Trabajo intentaba corregir los excesivos diagnóstico de desorden bipolar
en la infancia -pero su sugerencia está tan pobremente escrita que no podría
de ninguna manera lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo
monstruo.
La deficiente aplicación de este diagnóstico proveería una excusa que
recubra la responsabilidad personal y llevará a pesadillas forenses. Es una
mala forma de comenzar.
El DESORDEN COERCITIVO PARAFILICO expandiría el cúmulo de delincuentes
sexuales susceptibles de castigo civil indefinido porque tienen un
“desorden mental†que incluye casos de coerción sexual. Este desorden fue
inicialmente considerado para incluirse en el DSM III R (bajo el nombre de
violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de
diferenciar en forma válida y confiable aquellos violadores cuyas acciones
son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados
por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en
la sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son
suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la
no-confiabilidad (y no disponibilidad) de testeos de laboratorios, el
diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la
persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos,
con subsecuente castigo erróneo indefinido (11).
El DESORDEN DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas
en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de
partida erróneo.
La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de
adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un desorden, JUEGO
PATOLOGICO (trasferido de la sección de desórdenes compulsivos) . Esto
proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de
atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos
(por ej.: “adicciones†a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de
crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de
“adicciones conductuales no especificadas de otro modo†. El constructo
“adicciones conductuales†representa una medicalizació n de las elecciones
de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad
personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses.
*Umbrales más bajos*
El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio
de “significación clínica†requerido en el DSM4 para cada desorden que
tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de
ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente
significativa o de impedimentos cuando los síntomas del desorden en formas
benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este
requerimiento se reduciría el rol de juicio clínico como un guardián en
determinar la presencia o ausencia de desórdenes mentales, y así se
incrementarías las ya infladas tasas de diagnóstico psiquiátrico.
DEFICIT ATENCIONAL / DESORDEN DE HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM4
cambian (junto con un extremandamente activ marketing de compañías
farmacéuticas) , contribuyendo a aumentar las tasas de ADD -acompañado de un
generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño
y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay 4 sugerencias
para el DSM5 que harían este existente sobrediagnóstico mucho peor.
-El primer cambio es levantar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13)
-El segundo es permitir el diuagnóstico basado sólo en la presencia de
síntomas, no requiriendo discapacidad.
-El tercero es reducir a la mitad en número de síntomas requeridos para
adultos.
Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico
de ADD en adolescentes y adultos y resultarán en un posterior flujo de
falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para el
mejoramiento del desempeño (14).
-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de ADD en presencia de autismo.
Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso
aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.
DESORDEN DE ADICCION. El DSM5 propone eliminar la distinción entre abuso de
sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la
nueva categoría “adicción†, que introduciría para reemplazar a ambos.
Esta confusión de abuso episódico con uso compulsivo continuo pierde valiosa
información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos e implicaciones
pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante y llevando
erróneamente a etiquetar con la pesada palabra adicción a aquellos cuyo
problema está restringido al uso intermitente de sustancias.
DESORDEN DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de Asperger colapsaría en esta
nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos
expertos, permanece controversial y presenta serios problemas. Aquellos con
Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por la
asociación con el desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual
diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará
fácilmente la “epidema†del pobremente definido autismo que ya a diso
disparada por la introducción del Asperger en el DSM4 (15).
MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM5 revertiría 30 años de práctica de
diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya
reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por
ej.: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades,
insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente
posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un desorden mental). Esto es un
sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero
causará un enorme problema de falsos positivos -especialmente desde que hay
mucha variabilidad individual y cultural en el sobrellevarlo. Por supuesto,
el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las
compañías farmacéuticas.
La PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de criterios sugeridos más
pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para
incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente
llevará al previamente descripto abuso de la psiquiatría por el sistema
legal. Ciertamente, el sexo con víctimas menores debería impactar como una
materia importante de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de
un estatuto legal y penas apropiadas, no mediante un *hágase* desorden
mental.
BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL Esto resultaría en la pérdida de mucha
información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una
disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus
eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje
III), y de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de desórdenes
psiquiátricos. Es puntaje GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y
familiar de funcionamiento global. No hay ofrecidos razonamientos
comparativos para hacer un cambio tan radical.
VARIADOS CAMBIOS MENORES Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos
a ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos
parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus
contrapartes de DSM4. Cualquier posible ganancia en los cambios de redacción
debe ser sopesada contra los riesgos de que la nueva versión creará su
propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y
verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo -a veces
por 30 años- sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios
pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa
de desórdenes resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretació n de
toda la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, versus la
que se haga después del DSM5.
VALORACIONES DIMENSIONALES Tres valoraciones dimensionales (para severidad
co-morbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM5. Las
dimensiones son mayormente apropiadas pare describir fenómenos distribuidos
en forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente
aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el
problema del sistema categorial de límites difusos incrementando la
precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos
modos,e l campo nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y
como medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran
puntajes dimensionales demasiado poco familiares e incómodos para ser usados
en la práctica diaria y todos los esfuerzos por incluir aún unos pocos
puntajes dimesionales simples en los previos DSMs han encontrado la
resistencia y negación por parte de los clínicos. Las propuestas
dimensionales del DSM5 son especialmente problemáticas -ad hoc,
inviablemente complejas, vagas, no testeadas y prematuras. La pobremente
ejecutada introducción de abultadas dimensiones en el DSM5 fácilmente dará
mal nombre y envenenará las bases para una necesaria aceptación posterior.
Es también posible que el uso de dimensiones pueda crear no intencionadas
consecuencias en seguros, discapacidad y determinaciones forenses. La
posible introducción de dimensiones por el DSM5 ha sido largamente
sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería
probablemente recomendable incluir los puntajes dimensionales sugeridos en
el apéndice del DSM5, o en un volumen separado de instrumentos diagnósticos.
PUNTAJES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA DESORDEN. De hecho, esta
aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue
abandonada en el DSM4 a causa de que los anclajes de puntajes de severidad
no fueron validados y el sistema era demasiado abultado para el uso de la
rutina clínica. Los puntajes de severidad sugeridos para el DSM5 son
asombrosamente inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son
largamente ad hoc, extremadamente complicados y totalmente impracticables
para el uso en condiciones clínicas.
MEDICIONES EN SINTOMAS “CRUZADOS†, que existen entre un número de
diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales
primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es
demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.
PUNTAJES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos tendrían, en teoría, claras
ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la
práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos
sistemas sugeridos por el DSM5 serían demasiado poco familiares y
consumirían demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro
efecto colateral será la eliminación del manual de cinco de los desórdenes
de personalidad (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente,
esquizoide).
*Conclusiones*
Será posiblemente argüido por la dirección del DSM5 que soy excesiva y
prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del
proceso del DSM5, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán
eventualmente expulsadas en las pruebas de campo. Esto es poner el carro (la
prueba de campo) delante del caballo (por ej.: tener esquemas de criterios
útiles para testear) y sigue perdiendo el punto de que el DSM5 ha estado y
continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras
alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM5
no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores.
¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo del
DSM5 ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una
consistente línea de récords en proponer planes irreales e imposibilitados
de lograr líneas de tiempo -con predecibles cursos erráticos y fechas tope
repetidamente falladas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el
encuentro anual de la APA (y en la prensa) que las pruebas de campo del DSM5
iban a comenzar en el verano [boreal] de 2009. Entonces, ocurrió que ninguno
de los necesarios pasos preparatorios habían sido cumplidos y que las
pruebas de campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante los
últimos seis meses, ha habido varias objetivos sucesivos de fechas para
publicar los proyectos del DSM5 -cada una de las cuales pasó incumplida
causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución han ya
forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación del DSM5
(a mayo del 2013).
El proceso del DSM5 es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso
editorial debería resultar en propuestas refinadas que hayan sido todas
plausibles y todas consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo
son arduas y caras y tiene sentido sólo para testear precisas formulaciones
de esquemas criteriales que tenga una chance real de incluirse en el manual
-no para las pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido
publicadas. Parece prudente identificar y arrancar de raíz problemas ahora,
a menos que se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual
loca avalancha para completar el DSM5. Mi miedo se sostiene en que,
abandonado a sus propios artificios y sin continua presión y asistencia
externa, el proceso del DSM5 nunca podría producir un producto de calidad
(aún con la fecha tope de 2013).
Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM5 que demanda una clara
refutación. Ha sido alegado que aquellos que trabajan en el DSM5 tienen
conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar
decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ej.:
para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de
investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores
de la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM5 y
puedo asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la
más alta integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado
y hasta peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente
creen que allí es donde la ciencia los está llevando -no por alguna ganancia
personal o profesional.
¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas
sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los
tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a
menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los desórdenes en su
sección. Este esperable imperialismo del diagnóstico de los Grupos de
Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los expertos,
concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos negativos para
sus desórdenes favoritos y en anular la necesidad de recurrir a la etiqueta
“no especificado de otro modo†. Ellos esperan de esta manera identificar
pacientes en curso temprano e instituir tratamientos que serán efectivos en
reducir la cronicidad de la enfermedad.
Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el
correspondiente punto ciego -dejar de lado que cualquier esfuerzo para
reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la tasa
de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales consecuencias) .
Es inherentemente difícil para los expertos, con su altamente seleccionada
experiencia clínica y de investigación, apreciar completamente qué tan
pobremente pueden sus resultados de investigación ser generalizados a la
práctica diaria -especialmente si ésta es conducida por acosados médicos de
atención primaria en un medioambiente pesadamente influido por el marketing
de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los
costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a
aquellos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la
anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero tener
pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En
contraste, las sugerencias del DSM5 demuestran la peculiarmente peligrosa
combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no
probados y potencialmente dañinos tratamientos.
Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM5 no son todos
culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco
promisorias condiciones. Las opciones del DSM5 está pobremente concebidas y
ejecutadas a causa de la interacción de 4 desafortunadas decisiones hechas
por la dirección del DSM5:
1. Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que
aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción
correctiva con el campo.
2. Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente
seleccionado grupo.
3. Establecer al expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más
innovador que consciente de riesgos/beneficios.
4. Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación,
consistencia y asistencia editorial.
A causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM5, el
esperable entusiasmo de los expertos que comprenden los Grupos de Trabajo no
ha sido balanceado, como debe siempre ser, con el saber de la práctica
clínica del mundo real y con un cuidadoso análisis riesgos/beneficios de las
posibles consecuencias inesperadas de cada sugerencia.
Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos
estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e
inacciones previas, la dirección del DSM5 ha sacrificado cualquier fe de
“beneficio de la duda†en que su proceso se corregirá a sí mismo en una
forma que garantice la eliminación de todas las posibilidades dañinas.
Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro de
del proceso del DSM5 basada en el hecho de que sí responde, aunque
reluctantemente, a presión externa. Han habido significantes y alentadoras
mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM5 fue
finalmente citado y ha jugado un rol benéfico en corregir los problemas más
egregios de los métodos y fechas límite anteriores. El infortunadamente
concebido plan de conducir pruebas de campo antes de tener una revisión
pública de los criterios fue abandonado y las irreales pruebas de campo y
fechas tope para la publicación fueron extendidas en un año. El tiempo
adicional provisto por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería
suficiente para producir un DSM5 útil.
¿Qué se necesita hacer a continuación? La responsabilidad (y oportunidad) de
rescatar el DSM5 cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité
de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM5 están abiertos
para una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar
problemas y proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos.
Mis recomendaciones para el Comité de Supervisión son:
1. Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.
2. Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de
cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y
consistencia que ahora es lamentablemente faltante y absolutamente necesaria
antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar.
3. Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.
4. Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión
(responsables , respectivamente de monitorear la revisión forense, el
análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).
5. Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización
con el ICD-11 [CIE-11].
Cada paso futuro en la preparación del DSM5 debería involucrar interacción
activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El
secretismo innecesario causó los problemas actuales y sólo la total
transparencia y apertura hacia el exterior los solucionará.
Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos
problemáticos del DSM5 que fueran los más obvios para mí. El resto es de
ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM5 (al
menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones. Pueden
encontrarlo en *www.dsm5.org*
TRADUCCIÓN: Gabriel Vulpara
Nota:
Le agradecemos a nuestro colega Gabriel Vulpara que ha traducido y nos ha
hecho llegar este artículo escrito por el Jefe del Grupo de Tareas del DSM
IV , publicado en Psychiatric Times (www.psychiatrictim es.com ) . versión en
inglés en
http://www.psychiat rictimes. com/display/ article/10168/ 1522341?pageNumb er=1&verify= 0
