lunes, 8 de noviembre de 2010

Entrevista a Antonio Damasio en El Pais

Reproducimos la entrevista que apareció el domingo pasado en El Pais a Antonio Damasio, médico y neurologo de origen portugués, autor de uno de los libros más interesantes sobre neurociencias "El Error de Descartes".

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El Mago del Cerebro
LUÍS MIGUEL ARIZA 07/11/2010

El 13 de septiembre de 1848, el capataz Phineas Gage, un joven muy apuesto, con el pelo oscuro y facciones de modelo, sobrevivió de forma increíble a un espantoso accidente. Contaba 25 años, y aquel día trabajaba en la construcción de una línea de ferrocarril en Cavendish, Vermont (Estados Unidos). Su tarea era peligrosa. Tenía que nivelar el terreno, para lo cual los operarios taladraban agujeros en la roca, los rellenaban con pólvora y cubrían con arena. Gage seleccionaba los agujeros para colocar los explosivos y la mecha, y usaba una larga barra de hierro para compactar la mezcla de arena y pólvora. Quizá oyó algo que lo distrajo momentáneamente, pero lo cierto es que hincó su vara en el siguiente taladro antes de que su ayudante lo rellenase de arena. La chispa consiguiente causó una explosión y la barra de hierro salió fulminantemente de sus manos. El proyectil, de tres centímetros de grosor y 109 de longitud, entró por debajo de su mejilla izquierda, rasgó su cerebro como si fuera mantequilla y escapó por la parte superior del cráneo. Gage se desplomó fulminado, mientras que la barra que había atravesado su cabeza caía a más de veinte metros a sus espaldas. Sus ayudantes, horrorizados, pensaron que había muerto al instante. Se quedaron asombrados cuando comprobaron que el hombre recuperaba la consciencia y ¡les hablaba! Logró caminar apoyándose en ellos, y fue trasladado en un carro de bueyes hasta su casa. Los testigos narraron que Gage se bajó sin ayuda.

El primer practicante, horrorizado al verlo, se quedó estupefacto cuando el joven con la cabeza agujereada le dijo tranquilamente que "ahora tendría bastante trabajo". Su médico personal, John Harlow, cortó la hemorragia una hora después y le salvó la vida. Gage, un joven responsable, inteligente y muy bien adaptado socialmente, se recuperaría a los pocos meses. Podía caminar y valerse por sí mismo, y conservaba su inteligencia intacta. Se expresaba sin dificultad, y su capacidad de aprendizaje estaba inalterada. Tampoco tenía problemas con la memoria. La gente susurraba la palabra milagro a su alrededor. Fue una ilusión. Algo cambió. De ser un hombre responsable y apreciado, se convirtió en un sujeto irreverente, caprichoso, irresponsable y sin honor, incapaz de llevar a cabo sus planes. Gage perdería su empleo y terminaría cayendo en lo más bajo, convirtiéndose por un tiempo en una atracción de feria del empresario P. T. Barnum, que regentaba un museo de curiosidades humanas en Nueva York. Nunca se desprendería de la barra de hierro que le hizo famoso, pero moriría años después entre ataques epilépticos y la indiferencia.

A los ocho años de su muerte, el doctor Harlow sugirió que esa barra había destruido zonas de la corteza cerebral situada en la parte izquierda del lóbulo frontal, lo que podría explicar el cambio de la personalidad de Gage, un hombre "atrapado entre sus frías facultades intelectuales y sus propensiones animales". Era una idea revolucionaria sobre cómo el cerebro manejaba aspectos superiores de la personalidad humana, pero pasó inadvertida. Siglo y medio después, en 1994, el científico Antonio Damasio publicaría un artículo crucial en la revista Science, en el que reconstruía la trayectoria exacta de la barra a través del cráneo y el cerebro de Gage en una recreación tridimensional por ordenador. Damasio mostró que los daños en estas zonas prefrontales de la corteza eran responsables del manejo de las emociones y el proceso de toma de decisiones. Estos daños explicarían de forma precisa el profundo cambio del carácter de Gage, el paciente más famoso de la neurología.

Damasio (Lisboa, 1944) es el neurocientífico que más ha revolucionado el estudio de la base cerebral de las emociones en los últimos treinta años. Podría decirse que es uno de los neurocientíficos más globales en un mundo globalizado, con una formación humanística de la que se enorgullece. Siente devoción por Espinoza y Descartes, grandes pensadores enfrentados –el primero afirmó que la materia era divina en sí, mientras que el segundo inventó el dualismo entre cuerpo y alma–, y admira a Shakespeare. El cerebro humano es un misterio dentro de otro, formado por 100.000 millones de neuronas, y Damasio piensa, a diferencia de muchos de sus colegas, que siempre ha sido el bosque, y no los árboles, lo que cuenta. Hay algo en la dignidad de los seres vivos y en el hombre que le impide pensar que somos, en última instancia, el resultado de un conjunto de reacciones bioquímicas entre neuronas por muy sofisticadas que estas sean. El cerebro, dice, es más que la suma de todas las partes, un espejo que no solo refleja nuestra individualidad; en él cabe una sociedad o hasta la entera humanidad. Son conclusiones a las que Damasio ha llegado después de convertirse en el pionero más importante del siglo XX en la investigación emocional. "Una gran parte de mi trabajo ha sido convertir el estudio de los sentimientos en algo científico que nos permita comprender mejor el comportamiento humano", explica.

Hace poco menos de un cuarto de siglo, cuando la investigación del cerebro estaba sumergida en el racionalismo más absoluto, estudiar científicamente un sentimiento –la propuesta de Damasio– podía levantar más de una sonrisa educada. Ahora, las emociones y su base cerebral atraen simposios e investigadores como un imán. El prestigioso investigador Kerry Ressler, del Instituto Médico Howard Hughes, en Maryland (Estados Unidos), no duda en calificar a Damasio como "un líder que recoge la imagen global en neurociencia para permitirnos comprender cómo surgen las funciones más complejas", según relata a El País Semanal por correo electrónico.

Damasio habla bajo, con suavidad. No parece alguien dado a enfadarse, pero no hay que confiarse. El día amanece cubierto por nubarrones que amenazan tormenta. Damasio ha acudido a Barcelona para presentar su último libro, Y el cerebro creó al hombre (Destino). Salta a la vista que las entrevistas promocionales le cansan, pero tras deslizarnos felizmente por nuestra primera hora de conversación, trato de averiguar qué cosas le irritan. Al fin y al cabo, sentirse molesto por algo es una de las emociones humanas más comunes. "Hay pocas cosas. Cenar en un restaurante y que a alguien le suene el teléfono móvil cerca, el sonido. La gente usa cada vez más los móviles, y parecen idiotas hablando consigo mismos mientras caminan en la calle. Es algo tan innecesario… hace diez años, la gente no los tenía y vivía felizmente. Lo hacemos simplemente porque disponemos del aparatito. Hay compañías que están haciendo un montón de dinero. Y la cosa va a peor. Algunas aerolíneas ya permiten el uso de teléfonos celulares en los aviones. Estás volando, y en el aire, además de soportar el ruido de los motores, tienes que oír a la gente discutiendo con su suegra sobre los problemas con los hijos".

La cháchara es lo que más disgusta a uno de los maestros de las emociones humanas, que ha trasladado su estudio desde el ámbito filosófico –una tradición de siglos– a la neurociencia, mostrando cómo nos emocionamos en las pantallas de los escáneres, y rastreando los circuitos cerebrales que hay detrás. Fue precisamente el estudio de las lesiones neurológicas y la forma en la que afectan al comportamiento en los pacientes –entre ellas, la pérdida del lenguaje por daños en el lóbulo temporal izquierdo, algo que observó el científico Paul Broca ocho años después de la muerte de Gage– lo que llevó a Damasio y a su esposa, Hanna, a construir sistemáticamente una base de datos de enfermos a finales de los años setenta en la Universidad de Iowa. "Necesitábamos un método para adquirir información. Uno de ellos era el estudio de las lesiones neurológicas en los pacientes". Posteriormente, en las dos décadas siguientes, y con las nuevas técnicas de imagen cerebral –el escáner de emisión de positrones o la resonancia magnética funcional, fabulosas ventanas al cerebro en pleno funcionamiento–, Damasio y su mujer pudieron rastrear los cerebros de voluntarios sanos y establecer comparaciones, investigando el lenguaje, la memoria, la percepción visual, y cómo se comportaba el cerebro cuando tenía que tomar una decisión. Fue aquí cuando descubrieron la tremenda importancia de las emociones.

¿Como ocurrió? Había un enfermo en particular que de forma muy ostensible tomaba decisiones muy equivocadas después de sufrir un daño en el lóbulo frontal. Pero era muy inteligente, tenía muchos conocimientos. Su memoria y lenguaje eran normales. Excepto que sus emocionesno eran normales. Así que eso me dio la idea de que esas emociones anómalas podían jugar un papel en sus decisiones.

¿De qué forma se comportaba ese enfermo? Hablabas con él y notabas que era muy inteligente. Pero fuera de la conversación hacía locuras, como invertir su dinero en negocios que obviamente se iban a derrumbar, o relacionarse de manera muy extraña con su esposa. Cuando le tocaba actuar en la vida real, tomaba la decisión equivocada. Lo que es fácil para nosotros le llevaba una eternidad. No sentía ese pálpito que te dice: "me gusta". Vas a un restaurante, lo ves y piensas: de acuerdo. Ese paciente y otros muchos no lo veían así. Se pierden en preguntas como ¿es un buen menú? ¿Está bien de precio? ¿Es buena la relación entre el menú y el precio? ¿Está muy lejos el restaurante? ¿Está lleno? ¿Vacío? ¿Por qué está vacío? Si lo está, es bueno porque siempre tienes sitio. Pero si está vacío, es porque el restaurante no es bueno… es un proceso interminable de discusión. Sus daños se localizaban en una región llamada corteza prefrontal ventral medial, el lugar donde las emociones y el proceso intelectual interactúan.

Usted ha hecho trizas el cliché de que para tomar las decisiones adecuadas hay que dejar las emociones a un lado. La lógica del doctor Spock en la serie 'Star trek'. Si tengo que despedir a alguien, hay que ser frío. O en una decisión de negocio, cuidado con lo que sientes. Que no te afecte. En los negocios necesitas de las emociones para tomar las decisiones adecuadas. Si tienes que despedir a empleados, sabes cuál es la lógica y la emoción que te impulsa a hacerlo, y que en el momento no puedes ser un sentimental. Son procesos emocionales e intelectuales. Es cierto que hay determinadas emociones que conviene ocultar. En la Bolsa, cada cierto tiempo hay un crash bursátil, un exceso de miedo que hace que te retires del mercado. Y no es inteligente. Si eres menos miedoso y aguantas, te vas a beneficiar cuando el mercado se recupere. Si controlas el miedo, puedes tomar decisiones ventajosas. Pero si no sientes miedo, no hay forma de saber cuándo parar. Y quizá llegue un momento en el que tengas que retirarte del mercado,pero no tendrás esa posibilidad. No es cierto que lo mejor sea no sentir nada. Pero hay ciertas emociones que a corto plazo es mejor no tener, como exceso de miedo.

De acuerdo. ¿Podemos educar nuestra respuesta emocional aunque surja de manera visceral? Hasta cierto punto, sí. No puedes aprender a emocionarte, a estar triste, alegre, compasivo, todo eso ya está en el cerebro. Pero el grado en el que esas emociones se expresan puede educarse, aprender a modularlas.


Ponga un ejemplo. Si tienes miedo a volar, puedes ir a una escuela que tenga un simulador de vuelo en el que te expongas a las turbulencias, a los despegues y aterrizajes...y si comprendes lo que sucede, aprendes a desensibilizar estas emociones hasta un cierto punto.


Si podemos modular nuestra respuesta emocional, ¿cree que es un logro que nos distingue de los animales? Definitivamente. Hay animales muy inteligentes que no pueden modular sus emociones. La modulación de las emociones humanas es producto de la cultura. Es una consecuencia de la conciencia. Un buen ejemplo es la violencia. En la sociedad occidental, ahora somos menos violentos que hace sesenta años o que cinco siglos. El control de la violencia es el resultado de la modulación de las emociones.


En el mundo hay decenas de conflictos armados y las noticias nos inundan con violencia. Sí. Pero no hay duda de que había más violencia en los tiempos de Enrique VIII que hoy día. Y nuestra tolerancia a la violencia va cayendo. En todos los países occidentales, la violencia doméstica se aceptaba, pero ahora no se tolera. En términos de orientación sexual o de raza, se intenta aceptar a gente diferente del resto. Es un fenómeno cultural, pero requiere de un control emocional. Lo diferente siempre crea agresión, pero puedes controlarla.


Usted ha comentado que esa autorregulación de la sociedad imita el trabajo que hace el cerebro para conservarnos vivos. Lo llama homeostasis cultural. Hay dos niveles. Uno regula los latidos del corazón, la circulación de la sangre, la presión sanguínea, las defensas, la digestión, el sistema hormonal… y no podemos interferir. La homeostasis nos aleja de estar muy calientes o muy fríos. Nos proporciona la sensación de hambre, por lo que dentro de poco tendremos ganas de almorzar en vez de charlar, o sed. Está dada por los genes. Nuestra conciencia no tiene nada que ver. La otra homeostasis es social, nos permite tener justicia, prosperidad, economía, partidos políticos, medicina y tecnología. Sin conciencia, nunca podríamos haber creado la homeostasis social. No tendríamos cultura. Para ello necesitas saber. Y ser consciente. La conciencia nos permite saber, y en su mayor extremo nos da la cultura, que nos mejora como seres humanos. Y todo depende de ciertas partes del cerebro trabajando en conjunto. Algunas están en la corteza cerebral, otras se encuentran debajo de ella.

El cerebro esconde celosamente sus misterios. Cuando se alteran los circuitos que controlan el movimiento, surgen los temblores del Parkinson. Si las memorias se destruyen catastróficamente, el mal de Alzheimer termina borrando la personalidad. La depresión nos hunde y no sabemos por qué, pero hay una causa en el cerebro. La esquizofrenia, donde los sueños se convierten en delirios que invaden lo cotidiano, es una realidad creada por el cerebro. Hay también un cerebro vicioso que busca el placer y vibra con la recompensa, cuyo estudio descubre por qué una persona enganchada a las drogas "no puede controlar el impulso de tomarlas incluso cuando confiesa que ya no producen placer", en palabras que Nora Volkow, del Instituto Nacional de Abuso de Drogas de Estados Unidos, declaró en el programa del periodista norteamericano Charlie Rose.

Un cerebro en cuya corteza aparecen milimétricamente representados los mapas de los sentidos. Y un cerebro que, convenientemente excitado, rescata lo que creíamos olvidado. A mediados del pasado siglo, el neurólogo Wilder Penfield quedó asombrado cuando, al estimular una zona del lóbulo temporal de uno de sus pacientes epilépticos, evocó en su cabeza la canción que su madre le cantaba por Navidad. También está el cerebro agresivo. En un estudio mucho más reciente sobre adolescentes, el psicólogo Nicholas Allen, de la Universidad de Melbourne, en Australia, descubrió que los muchachos que discutían con mucha más vehemencia con sus padres en sesiones controladas poseían amígdalas inequívocamente más grandes según el escáner (las amígdalas son estructuras en forma de almendra y están situadas bajo el córtex). Hay un cerebro intelectual. "De las partes del cerebro que comprendemos, la del lenguaje complejo, que nos permite funcionar a un nivel social más alto y transmitir habilidades y educación, es la que más nos diferencia como humanos", opina Kerry Ressler. Y un cerebro moral, donde caben sentimientos de compasión, admiración y vergüenza. "Los mandamientos no están esculpidos en piedra, con referencia a las tablas de la ley de Moisés, sino en la masa gelatinosa que es el cerebro", asegura el profesor Francisco Rubia, director del Instituto Multidisciplinar de la Universidad Complutense y miembro de la Real Academia de Medicina. La moral y las emociones aparecen relacionadas. Y Rubia señala su probable geografía, la corteza cerebral ventromedial de la región prefrontal, es decir, el vientre medio de nuestra frente.

Las emociones y la razón forman una alianza. Damasio y sus colegas examinaron las respuestas de seis personas en cuyos escáneres cerebrales aparecían daños en estas regiones del cerebro por culpa de un tumor o un derrame. ¿Sería usted capaz de arrojar a alguien por la borda para salvarse a sí mismo o a los demás? ¿Sacrificaría a un inocente, un rehén, con tal de salvar su vida o la de otros? ¿Cuál sería su reacción? La idea de matar a un inocente causa repugnancia. Pero esas seis personas no sentían compasión, de acuerdo con el análisis de sus respuestas, según recoge el estudio que publicó Nature hace unos tres años. Estaban liberados de cualquier influencia emocional a la hora de tomar una decisión racional.

Damasio asegura que, en condiciones normales, los seres humanos tenemos dos formas de funcionar: o estamos conectados en línea y nos emocionamos por lo que vemos y oímos en el momento, o bien desconectados (off line) cuando rescatamos un recuerdo y colocamos entonces esa memoria en posición de encendido junto con la emoción asociada. Al acordarnos de la muerte de un ser querido, el recuerdo trae el dolor. Para entender cómo operan estos dos modos, le propongo un juego. ¿Qué me sucedería si, mientras charlamos, alguien liberase encima de la mesa que nos separa una mamba negra, la serpiente más venenosa de África? "Tu cerebro percibe el objeto que va a causar la emoción. Es un objeto competentemente emocional, y va a producir de manera automática, y sin interferencias de tu propia conciencia, una serie de reacciones. Vas a cambiar de postura, a alarmarte, a experimentar cambios en el rostro. El ritmo de tu corazón se acelera. Hay cambios en tus vísceras. Tu piel palidece. O te quedas paralizado, o corres. Dependerá de las circunstancias. En tu riego sanguíneo se bombea cortisol para que movilices una gran cantidad de energía y correr. El cerebro lo hace de forma automática, no puedes interferir. Y te das cuenta de qué ocurre al quedarte de piedra o correr por el miedo a esa serpiente. Todo sucede con mucha rapidez, en menos de un centenar de milésimas de segundo".


Por eso no se puede predecir si uno saldrá de estampida o no. Correcto. Si fueras un soldado con entrenamiento de combate, sería más fácil que elijas quedarte quieto o escapar. Has educado el sistema para lo uno o lo otro. Francamente, si tuviéramos aquí una serpiente, no tengo ni idea de lo que me ocurriría. Nunca he tenido la experiencia, no sé si me quedaría quieto o no. ¡Espero salir corriendo!

¿Se ha encontrado alguna vez en una situación muy peligrosa? En una ocasión, en un avión que pensé que se iba a estrellar. Fue hace treinta años. Estaba atado a mi asiento y muy asustado. Pero no podía hacer nada, con mi cinturón de seguridad abrochado, y el avión haciendo todas esas cosas tan divertidas… todo el mundo estaba convencido de que se estrellaría.

En su libro insiste en diferenciar lo que es una emoción de un sentimiento. La emoción es un programa de acciones. El sistema nervioso humano, o cualquier sistema nervioso, se involucra en una serie de acciones para protegerse. Bien mediante la defensa frente a la amenaza, o proporcionando una oportunidad para alimentarse o para el sexo. Evita la muerte y hace cosas beneficiosas. Luego está la lectura de esa acción. Cuando percibes lo que está sucediendo en tu cuerpo, cuando tienes esa emoción, entonces surge el sentimiento. Emocionar es actuar. Sentir es percibir. Ambas cosas están relacionadas. Una emoción en líneas generales es un sentimiento, pero se refiere a la acción, mientras que el sentimiento es la percepción de esa acción.


¿Existe algún lugar dentro de la geografía de nuestro cerebro que nos diga si tenemos madera de héroe o de villano? Bueno, eso sería ciencia-ficción. Es demasiado complejo. Hay partes del cerebro que procesan aspectos de las emociones de forma muy automática, y otras en las que percibes lo que te está pasando. Y luego están todos los conocimientos que has adquirido, nuestra conversación, que no va por los sistemas automáticos. Tenemos toda una cultura construida. Usted y yo tenemos algunas ideas sobre lo que debe ser un héroe o un cobarde. Y sabes cómo usar ese conocimiento para, o bien dominar tu comportamiento y decidir algo independiente del mecanismo automático, o simplemente pensar que no quieres ser un héroe y me voy a quedar quieto para salvar la vida. Todas estas cosas se piensan a posteriori. Lo que le digo a mis lectores es que uno no puede entender la conciencia en base a una sola situación. El comportamiento humano está organizado en capas. Cuando hacemos algo, o alguien nos hace algo, cada capa suscita una reacción, algunas de las que somos conscientes y otras no. Es una cadena de respuestas y críticas.


¿En qué lugar de nuestro cerebro se hace una lectura de todas estas emociones? Hace unos veinte años propuse un lugar, la ínsula o corteza insular (una estructura situada debajo de la fisura que separa el lóbulo frontal y temporal), que hoy es una de las más observadas. La ínsula elabora un retrato de cualquier emoción que asalta al cuerpo. Otra más reciente, de la que no se ha hablado mucho, es el tallo cerebral. Es ahí donde se elaboran los retratos de los sentimientos más primarios. Y todo lo que allí sucede es redibujado en la corteza cerebral.


¿Cómo definiría la conciencia? Es lo que le permite a uno darse cuenta de sí mismo y de los demás. Depende de la mente y del proceso consciente. Es muy importante y complejo en los seres humanos. Implica al lenguaje, a la memoria.


¿Se puede hablar de una geografía de la conciencia? Esa sugerencia me gusta mucho. Incluso me la planteé para titular el libro. Si destruyes la parte posterior del tallo cerebral en humanos, destruyes la conciencia. Entras en un estado vegetativo del que quizá nunca te recuperes. Es una parte muy importante del cerebro que genera conciencia. Si pierdes algunas partes del encéfalo, o ciertas partes de la corteza cerebral, como la corteza media posterior, vas a perder la conciencia. Son partes muy importantes para construir el sentimiento de sí mismo, de ser consciente, del Yo autobiográfico.


¿Y de la moral? El avergonzarse, la admiración, o la culpa. Todos se localizan en el córtex prefrontal. Sentimientos como la compasión o la admiración, conectados con el tronco cerebral, producen ese tipo de emociones.

Damasio investiga ahora en la Universidad de California del Sur en Los Ángeles (Estados Unidos) junto con su mujer, Hanna, a la que conoció cuando cursaba sus estudios en Portugal. En el campus de la Universidad se alza, desde 2006, el Instituto del Cerebro y Creatividad (en inglés, Brain and Creativity Institute), donde, armado de la tecnología más sofisticada para visualizar el cerebro en pleno funcionamiento, se intentan ubicar el procesamiento de las emociones y demás funciones. Muchos quisieron ver en el cerebro una computadora húmeda, desde los años de los pioneros de la inteligencia artificial (IA) como Marvin Minsky, en los años cincuenta. Roboticistas como Hans Moravec siguen apostando por máquinas emocionales que superarán algún día al cerebro humano. Para Ressler, la analogía con el ordenador es "limitada, aunque razonable. Hay similitud en cómo almacenamos los recuerdos y cómo se memorizan en una computadora. A nivel molecular, ambos usan un proceso físico". Por supuesto, hay diferencias en la forma en que se comunican las neuronas y cómo piensan los procesadores de silicio. Para el profesor Rubia, "es probable que podamos replicar algún día el cerebro del hombre en una máquina, no hay que ponerle puertas al campo". Pero los obstáculos no son poca cosa: simular las emociones y cómo estas influyen en el pensamiento racional, algo que "aún no conocemos bien", y diseñar una máquina capaz de cambiar sus conexiones con la experiencia, al igual que las redes de neuronas se reorganizan con el tiempo. Damasio, en cambio, se muestra más escéptico. "Si me preguntas si el cerebro hace cálculos, te diré que sí. Pero ¿es como un ordenador digital? No". Ni en su construcción, ni en la forma en que funcionan, asegura. Hay demasiadas diferencias. La prueba definitiva, de inclinarse uno por la inteligencia artificial, sería la construcción de máquinas en el futuro capaces de creer en un dios. Al fin y al cabo, ¿no es la experiencia religiosa una cuestión puramente cerebral?, le pregunto a Damasio.

¿Cómo explicar el hecho de que el 93% de la humanidad tenga alguna creencia? La construcción de las religiones es uno de los actos creativos más importantes de los seres humanos, como respuesta a situaciones de sufrimiento y dolor, para obtener alivio, y para explicar el universo como una creación hermosa. No es sorprendente que haya tanta gente religiosa. Y para un científico es perfectamente posible sentirse de esa manera. El científico acude a la ciencia y tecnología para explicar el mundo, no a la fe. Pero no son cuestiones excluyentes. No se trata de decir que, si eres religioso, es porque no sabes, y por tanto no deberías serlo. Conozco científicos muy buenos y creyentes. Son mundos perfectamente compatibles.


¿Quizá porque la religión y la ciencia son actos creativos del cerebro? Sin duda. Y a pesar de ello es posible convivir con los dos. No digo que crea en ambos. Francis Collins es uno de los líderes del Proyecto Genoma y director de los Institutos Nacionales de la Salud en Estados Unidos. Dirige la agencia federal para la investigación en biotecnología. Trabaja en los genes y es un gran creyente, asiste a misa y escribe libros sobre su vida como genético y creyente en Dios.


Einstein solía decir que los ateos fanáticos son incapaces de oír la música de las esferas. ¿Era alguien emocional? Sí, y practicaba la música, tocaba el violín. Solía explicar que, en su trabajo teórico, cuando se enfrentaba a un problema que necesitaba resolver, lo hacía en términos de éxtasis al sentir si algo era correcto o no. O si algo resultaba hermoso, como una ecuación.


A usted le encanta releer a Shakespeare. ¿Por qué? Era alguien que estaba increíblemente alerta a las emociones e incluso a la conciencia. Es el escritor que proporciona una visión más directa del Yo autobiográfico. En los soliloquios de Hamlet, cuando habla de sí mismo, sus dudas, cómo se enfrenta a la situación de la muerte de su padre y el matrimonio de su madre con su tío, desvela la parte de uno mismo relacionada con tu propia historia, tus felicidades y penas, los hechos que forman parte de tu biografía, dónde naciste, y de quién.

miércoles, 27 de octubre de 2010

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PSIQUIATRIA  

"Beuty is truth, truth beuty" Keats. Para mi mentor y para mi truth es aqui transparencia





Aqui va un articulo de psiquiatrialegal.com que ahora me interesa especialmente pues voy a trabajar en una unidad de hospitalizacion. Conceptos como la autonomia, la informacion, la transparencia, el consentimiento informado, hacen mas compleja la vida de las unidades de hospitalizacion pero quizas nos ayuden a avanzar en que prestemos unos servicios mas humanizados y eficaces. Clinicos de experiencia me cuenta que a mas opaco, traumatico y forzado es el ingreso por delirio, mas resistente hace a esa persona a renunciar a el, con mayor numero posterior de reingresos. Saludos!          



CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PSIQUIATRIA

La tradición médica occidental se ha asentado sobre el precepto, erróneamente atribuido a Hipócrates, del Primum Non Nocere.  A lo largo de la historia, este precepto se tradujo en la obligación del médico de hacer al enfermo el mayor bien posible.  Como certeramente señala Diego Gracia (1) de esta manera se asimilaban dos obligaciones diferentes: por un lado, no hacer daño (el equivalente al actual Principio de No Maleficencia), que en Medicina está emparentado con la habilidad técnica del médico y, por otro lado, procurar el Bien, lo que tiene una dimensión moral.  Esta acción del médico en la que se aunaban lo técnico y lo moral tenía como objeto al enfermo, al que se concebía como un ser afectado física, psíquica y moralmente por su enfermedad y, por lo tanto, incapacitado para saber qué le convenía.  Hasta fechas recientes, éste ha sido el trasunto de la relación médico – enfermo (o por expresarlo más genéricamente, sanitario – enfermo).  El médico decidía qué era lo Bueno, qué convenía al paciente y, en definitiva, qué había que hacer, y no contaba para nada en su decisión con la opinión del enfermo.  En términos de Bioética moderna, esta situación histórica englobaba los principios de No Maleficencia y de Beneficencia.  Era al médico a quien competía evitar el mal y hacer (y determinar qué era) el Bien, aun en contra del parecer del paciente.  Este ha sido en definitiva el fundamento histórico y ético del denominado paternalismo médico.

            En las últimas décadas ha irrumpido en la relación sanitaria un nuevo principio, el de Autonomía.  Este principio, aunque con raíces en la Ilustración y en el comienzo de la Edad Moderna y ha tenido una clara relevancia en otros órdenes de la vida (político, social, financiero) desde mucho antes, no ha conseguido hacerse con un espacio en el universo sanitario hasta el reconocimiento del derecho al Consentimiento Informado en los tribunales norteamericanos a partir de la década de los 50 del pasado siglo.  Sólo desde entonces se ha empezado a constatar que el enfermo tiene un papel importante en la relación sanitaria y una capacidad de tomar decisiones en relación con la atención a sus problemas de salud. 

            De esta manera, el enfermo deja de ser incapaz e inmaduro a causa de su enfermedad y pasa a participar activamente en su asistencia, expresando sus intereses y preferencias al respecto, en un proceso en el que los clínicos facilitan información y el paciente consiente la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (2).  Se reconoce por fin la capacidad del enfermo de gobernarse a pesar de la enfermedad.  En nuestra legislación, la Ley 14/86 de 25 de abril, General de Sanidad, desglosa el derecho al CI en sus artículos 10.5 (sobre el derecho a  la Información), 10.6 (sobre el derecho al Consentimiento) y 10.9 (sobre el derecho a no consentir).  El artículo 10.6 establece además las excepciones del CI: riesgo para la salud pública, situación de urgencia e incapacidad para la toma de decisiones, en cuyo caso el derecho de consentimiento corresponderá a los familiares o personas allegadas.

            El desarrollo del consentimiento Informado en España ha sido (está siendo) costoso.  Sin embargo, en otros países con una mayor tradición autonomista (3) también existen a su alrededor los mitos, prejuicios y confusiones que abundan en nuestro país.  Entre ellos ocupa un lugar destacado la identificación del “consentimiento” con el hecho puntual de firmar la autorización para la práctica de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, olvidando que el consentimiento informado es en realidad un proceso continuado de información por parte del médico (4).

 

ELEMENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

            Con el paso de los años se ha creado un cuerpo doctrinal y una experiencia clínica en torno al Consentimiento Informado que ha permitido caracterizar sus elementos integrantes: Voluntariedad, información en cantidad y calidad suficiente, competencia y validez y autenticidad.  Todos estos elementos están presentes en la práctica clínica y no constituyen entelequias más o menos filosóficas ajenas a la actividad asistencial.

            a) Voluntariedad.  Salvo en el caso de la Psiquiatría intrahospitalaria o del imperativo legal no es frecuente en la práctica asistencial el uso de procedimientos diagnósticos o terapéuticos contra la voluntad del paciente.  Sin embargo, existen mecanismos más sutiles que pueden afectar a la voluntariedad de una decisión, como son la persuasión, la coacción y la manipulación.

            b) Información en cantidad y calidad suficiente.  Uno de los principales motivos de insatisfacción y queja de los usuarios de los servicios sanitarios es la falta de información.  Esta queja persiste incluso cuando el resultado general de las intervenciones asistenciales es plenamente satisfactorio. No obstante, surgen problemas a la hora de determinar la forma y el contenido de la información.  Los clínicos seguimos preocupándonos por el efecto perjudicial que pudiera tener para el enfermo la información exacta sobre su padecimiento, y con frecuencia se invoca al privilegio terapéutico, una formulación más actualizada de principios paternalistas tradicionales que sostiene que en determinados pacientes y en determinadas situaciones el médico debe retener o diferir la información.  Hoy en día, sin embargo, no hay dudas acerca del derecho del enfermo a la información.  Así pues, en principio sería importante llegar a una determinación precisa de qué, cómo y cuándo hay informar.  A este respecto han resultado esclarecedores sucesivos documentos y guías que repasamos en otro artículo. 

            c) Competencia.  La competencia, en el marco del consentimiento Informado, se refiere a la que el enfermo sea efectivamente capaz de consentir.  Es probablemente el área más conflictiva en Psiquiatría y será abordada con más detalle en otro capítulo. 

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSIQUIATRíA

            El Consentimiento Informado es un elemento más de lo que algunos autores han llamado la etapa del enfermo mental como animal humano (5).  Superadas las épocas en la que el enfermo fue concebido a la manera de un animal salvaje (con reclusión en manicomios más carcelarios que hospitalarios) o un animal domesticable (con la creación de la Psiquiatría como disciplina para apaciguar y des-agitar a los enfermos), en el tercio final del siglo XX se ha puesto en evidencia la especial necesidad de que se promocionen los derechos de los pacientes psiquiátricos.  Y entre estos derechos ocupa un lugar destacado el consentimiento informado.

            Sin embargo, la implantación, e incluso la aceptación de este derecho topa con impedimentos y perjuicios.  ¿Puede plantearse seriamente que la actividad psiquiátrica exista la posibilidad del consentimiento informado? ¿Hay en la enfermedad mental posibilidad de recibir información?  ¿Puede darse realmente una ausencia de coacción en la relación del enfermo con su psiquiatra’  ¿Es el enfermo competente?

 

1.- Enfermedad Mental

            Para empezar a responder a estas preguntas hay que decir que como de sobra sabemos la práctica psiquiátrica es demasiado amplia y variada como para hacer generalizaciones.  La definición de enfermedad mental (EM) es problemática.  En los últimos años, en las clasificaciones psiquiátricas se prefiere el término, más amplio y difuso de Trastorno Mental (TM), que el DSM-IV de la American Psychiatric Association (6) define como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

            El campo de aplicación de este vago concepto es cada vez más amplio. Las sucesivas ediciones del DSM van incorporando nuevos trastornos; en ocasiones, son meras subdivisiones de trastornos identificados desde antiguo (por ejemplo, las múltiples combinaciones sintomáticas y evolutivas del trastorno bipolar); otras veces, son “nuevos” trastornos desgajados de un tronco común y menos preciso que los englobaba previamente (por ejemplo, el Trastorno de Asperger en relación con el autismo en sus diversas acepciones y bajo los diferentes nombres que ha ido recibiendo).  Por último, no hay que olvidar que el cambio en el concepto de abstinencia y dependencia ha obligado a hacer hueco a nuevos trastornos por uso de sustancias.  Sea como fuere, lo cierto es que asistimos a una explosión nosológica de proporciones sorprendentes: El DSM-II, de 1968, distinguía 180 trastornos mentales, que en la tercera edición, revisada (DSM-III-R, de 1987), pasaban a ser 292, para ascender en el DSM-IV de 1994 a más de 350.  Cara a sucesivas ediciones y a pesar de que la consistencia que el DSM exige a sus trastornos hace pensar en una cierta tendencia restrictiva, podemos prever la incorporación de la depresión menor, el trastorno ansioso – depresivo y las muy variopintas formas del descontrol impulsivo y de las conductas repetitivas o adictivas.

            Con tamaña variedad de patologías es inaceptable concluir automáticamente que la enfermedad mental hace inviable el consentimiento informado en Psiquiatría.

 

2.- Enfermedad Mental e Información

            Aunque resulta difícil determinar la forma y el contenido de la información no hay dudas acerca del derecho del enfermo a la misma.  Así pues, en principio sería importante llegar a una determinación precisa de qué, cómo y cuándo hay informar.  Por otra parte, el aspecto formal de la información puede suponer un importante escollo.  La relación sanitaria es un proceso plagado de incertidumbres, cuyo reconocimiento por el médico puede turbar en ocasiones al paciente, habituado a la imagen resolutiva y operativa del médico.  Por otro lado, incluso en situaciones de una razonable certidumbre, los psiquiatras tenemos grandes problemas para transmitir de manera inteligible nuestros resultados y es incontestable que en no pocas ocasiones no conseguimos hacernos comprender por colegas de otras especialidades o por compañeros de otras orientaciones teóricas.  Este hecho supone un reto importante, en la medida que nos urge a mejorar nuestros métodos y canales de comunicación con los pacientes, además de forzarnos a un mínimo consenso sobre las medidas diagnósticas y terapéuticas indicadas a cada momento.

            La presentación de información en cantidad y calidad suficiente es un reto particularmente difícil cuando el destinatario padece enfermedades mentales severas.  El temor a un peor cumplimiento del tratamiento si se exponen abiertamente los efectos secundarios de los fármacos puede dar lugar a actitudes paternalistas y a una utilización excesiva del privilegio terapéutico.  Sin embargo, no hay pruebas que confirmen ese temor (7).

            Como en cualquier otra situación, la información debe recoger los riesgos y beneficios del tratamiento, y las alternativas existentes.  Es un proceso continuado que requiere que el psiquiatra pueda aclarar a cada momento las dudas del paciente.  Se ha propuesto que la información sobre antipsicóticos debería incluir una lista exhaustiva de efectos secundarios, con una alusión explícita a los más graves, aunque estadísticamente sean poco frecuentes (8). 

            Merece la pena recoger al hablar de la información sobre psicofármacos algunas prácticas espurias de publicidad negativa que están divulgando efectos secundarios de los nuevos antipsicóticos a los que no estamos acostumbrados.  Además del descrédito que pueden suponer para la Psicofarmacología sería lamentable que el lobo del marketing se camufle bajo la piel del cordero de los derechos de los pacientes.

 

3.- Enfermedad Mental y Voluntad

            Si como afirmaba Henri Ey las enfermedades mentales son la patología de la Libertad, la voluntariedad de las decisiones de los pacientes psiquiátricos puede estar en entredicho.  Pero al margen de los factores propiamente intrapsíquicos derivados de la enfermedad, el paciente está expuesto a un riesgo especial de persuasión indebida, coacción o manipulación.  El psiquiatra detenta una autoridad, emanada aún en cierta medida de instancias políticas o administrativas, que puede convertir la relación con el paciente en una pugna particularmente desigual.  En otras ocasiones, las medidas terapéuticas se plantean de una manera coactiva.  En el caso de los internamientos, siempre planea la amenaza de la Autorización de Ingreso si el paciente no accede a ingresar.  Ahora bien, detrás de estas presiones sobre la voluntad del paciente no se encuentra la enfermedad, sino la manera de hacer del profesional o de la institución.

 

4.- Enfermedad Mental y Competencia

            La competencia exigible para consentir varía en función de la decisión o situación clínica de la que se trate, por lo que aunque existen muchos casos en los que el paciente psiquiátrico no es competente, no son ciertamente la mayoría.  Este aspecto será abordado en otro capítulo.

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO E INGRESO PSIQUIÁTRICO: El INGRESO “INVOLUNTARIO”

            La potestad para imponer a un sujeto un internamiento por motivos psiquiátricos se relaciona con los dos poderes básicos que Aristóteles confiere al Estado (9).  Por un lado, el Poder Policial, que protege a los ciudadanos del peligro y del daño y, por otra parte, el Parens Patriae para ayudar a las personas necesitadas de una asistencia parental (mantenimiento, protección, alimentación y educación), asumiendo la función de padre de todos los ciudadanos que no cuenten con familiares o allegados que puedan  socorrerles en situaciones de necesidad.   El poder de protección frente al peligro y el daño es el fundamento de los internamientos forzosos derivados de la peligrosidad del sujeto, mientras que la función paternalista del Estado se justifica su intervención para ingresar y tratar a las personas que necesitan una ayuda para recobrar su salud o evitar un mayor deterioro de la misma.

            A lo largo de la Historia, las instituciones psiquiátricas han cumplido en relación con los enfermos mentales esta doble función.  Por un lado han servido para proteger a la Sociedad del enfermo mental supuestamente peligroso (o molesto, o impúdico e incómodo de ver).  Pero por otra parte han tenido una finalidad paternalista orientada a ayudar o a imponer la ayuda al enfermo.

            La regulación judicial del internamiento es relativamente antigua; surge en Francia, con la Ley de 1838, que se mantuvo vigente hasta 1990 y que establecía cautelas para evitar el ingreso arbitrario y proteger la persona, los derechos y los bienes del enfermo.  Esta Ley tuvo una honda repercusión en toda Europa y bajo su influencia fueron apareciendo diferentes normativas nacionales.  La primera legislación española al respecto se encuentra en el Real Decreto de 19 de mayo de 1885 sobre Reclusión de Dementes Civiles, previo a la aparición del primer Código Civil (1889).  Esta regulación inicial distinguía entre un ingreso de observación, administrativo, por un plazo de seis meses, ampliado posteriormente a un año, y la reclusión definitiva, con control judicial.  La familia jugaba un papel determinante, ya que podía solicitar el ingreso de observación y anular el internamiento de oficio a pesar de que el enfermo fuera peligroso, siempre que se hiciera cargo de su custodia y asumiera las responsabilidades derivadas.   Se trataba por lo tanto de un ingreso en el que el protagonismo recaía en la familia y cuya finalidad era apartar de la vida social a las personas que no podían hacer una vida normal.

            La normativa fue sustituida por el Decreto de 3 de julio de 1931 sobre Asistencia de Enfermos Psíquicos, que en su artículo 10 distinguía entre las modalidades de ingreso la “admisión de un enfermo psíquico por indicación médica (admisión involuntaria) [que] sólo podrá tener el carácter de medio de tratamiento y en ningún caso de privación correccional de la libertad”.  En la nueva normativa, planteada con afán terapéutico, el principal protagonista era, pues, el médico, que era quien indicaba la medida.

A partir de los años 60 en todo el mundo occidental tuvieron lugar sucesivos cambios orientados a una mejor protección jurídica de los enfermos mentales, en particular de los que están sometidos a internamientos involuntarios.  En el marco de este movimiento, en 1983, se produjo en España una modificación del Código Civil que derogó el Decreto de 1931 y que se derivaba de los cambios descritos a nivel internacional, así como de la necesidad de armonizar el ingreso psiquiátrico con la todavía reciente Constitución de 1978 y el Convenio Europeo de Derechos Humanos, ratificado por nuestro país en 1979.  La nueva legislación hacía recaer sobre la autoridad judicial la protección de los derechos del enfermo.  El nuevo artículo 211 del Código Civil establecía que:

El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesario la adopción de tal medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas.

El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal a los efectos prevenidos en el artículo 203.

            Entre otras peculiaridades, la nueva regulación tenía el defecto, o tal vez la virtud, de que ligaba el internamiento forzoso a una situación de incapacidad o incompetencia del sujeto, más que a su rechazo de la medida.   En términos de consentimiento informado, y aunque se refería a los ingresos involuntarios, la ley no hablaba de voluntad, sino de competencia.

            Más adelante, con motivo de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, se introdujo un cambio en la redacción del Aº 211 del Código Civil:

El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial (...).

            La nueva redacción, aun más explícita en la fundamentación paternalista de la medida, se mantiene en lo esencial en el artículo 763 de la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil.  En definitiva, lo adecuado no sería hablar de ingreso involuntario, sino de ingreso incompetente.  La matización es importante a la luz del White Paper del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas que sufren enfermedades mentales, especialmente, de las que se encuentran en establecimientos psiquiátricos, que entre los criterios de ingreso involuntario cita:

c. La persona en cuestión es capaz de consentir y no consiente el ingreso (la persona es capaz de consentir pero lo rechaza explícitamente o no reacciona) o la persona es incapaz de consentir y rechaza el ingreso o el tratamiento.

            En términos de los elementos del CI, según este documento, el ingreso involuntario sería una cuestión de involuntariedad e/o incompetencia, frente a la legislación española, que sólo menciona la incompetencia, según la cual la persona incompetente que no se opone abiertamente al ingreso no debería ser considerada voluntaria, sino que su ingreso precisaría de Autorización Judicial.

            El viraje de la voluntad a la competencia tiene sus implicaciones.  En primer lugar, al tratarse de una medida puramente paternalista o protectora, se obvia la cuestión, tal vez incómoda, de las indicaciones, entre las cuales habría que mencionar la protección de terceras personas.  De esta manera, se evita una cierta institucionalización o judicialización del papel de control social de la Psiquiatría.  Al mismo tiempo, la asistencia psiquiátrica española puede desestimar el ingreso civil forzoso de un grupo de pacientes que en otros países serían subsidiarios de esta medida.  Es el caso de las personas con trastorno antisocial de la personalidad que rechacen el ingreso, a quienes puede considerarse capacitados para ello, siempre que no presenten un trastorno comórbido que pueda afectar a su competencia.  Así, la ausencia de una “indicación por peligrosidad” de ingreso psiquiátrico (como puede existir, por ejemplo con la Mental Health Act inglesa) permite desechar su internamiento forzoso.

            Por otra parte, y a falta de una normativa más explícita sobre tratamientos involuntarios o forzosos, el hecho de que el paciente haya recibido una primera valoración de incapacidad, al menos para decidir sobre su ingreso, permitiría la imposición de otras medidas terapéuticas.  No se debe olvidar, en este sentido, que una de las excepciones del Consentimiento, según la el artículo 10.6 de la Ley General de Sanidad, es la incapacidad.

            Finalmente, cabe plantearse la cuestión del ingreso falsamente capaz o, si se prefiere, erróneamente considerado competente.  Esta situación dio pie en los EEUU a un caso judicial (Zinermon v, Burch), en la que el litigante denunció a un hospital que le aceptó como paciente voluntario en una situación de franca descompensación psicótica que hacía que su firma en el formulario de solicitud o consentimiento de ingreso no fuera válida.  Más allá de las particularidades del caso, la decisión judicial favorable al litigante obligó a que la APA formulara unos criterios de competencia para hospitalización voluntaria.

            Sea como fuere, el artículo 763 de la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, cuyo artículo 763, que ha sustituido al 211 del Código Civil se refiere al “Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico” a pesar de que plantea la cuestión en términos de competencia o incompetencia y no de voluntad:

1.      El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.

            La institución del ingreso voluntario en los centros psiquiátricos data en nuestro país del Decreto de 1931 y está extendida por todo el mundo.  En 1993 el Grupo la Task Force de la APA sobre Consentimiento a Hospitalización Voluntaria describió las virtudes de este procedimiento (10):

a.       Defiende la autonomía del paciente al permitirle tomar la decisión de ingresar

b.      Maximiza los derechos del paciente, incluido los de recibir  tratamiento en el marco menos restrictivo posible y el de solicitar el alta.

c.       Reduce el estigma asociado a la hospitalización

d.      Amplía el acceso a tratamiento hospitalario, en la medida que no todos los pacientes que podrían beneficiarse de la hospitalización voluntaria cumplirían las restrictivas condiciones exigidas para el ingreso involuntario

e.       Permite iniciar el tratamiento antes de que se produzca un deterioro significativo de la situación clínica

f.        Crea el marco para establecer una relación de cooperación  al aumentar la responsabilidad del paciente y potenciar su participación en su tratamiento.

g.       Puede tener un resultado más favorable que la hospitalización involuntaria

h.       Evita los enormes costes que supondría para los sistemas sanitario y judicial que se manejara como involuntarios a muchos pacientes ingresados como voluntarios.

            Además, señala la Task Force, las garantías de que gozan los pacientes hospitalizados voluntariamente son clínicas y no legales.

            Con mínimos matices derivados de los diferentes marcos asistenciales y legales, estos argumentos son perfectamente aplicables en otros países.  Lo que no parece tan afortunado es describir a estos ingresos con participación del usuario como ingresos voluntarios.  A la luz de la teoría del Consentimiento Informado, de la redacción de nuestro ordenamiento e incluso de las peculiaridades del contexto americano, es más apropiado hablar de ingreso consentido que de ingreso voluntario.  La propia Task Force se creó para fijar las condiciones de consentimiento del ingreso y lo que caracteriza a lo que habitualmente se define como ingreso voluntario es el libre consentimiento del paciente a ingresar, sobre la base de una información adecuada, la no violentación de su voluntad y un grado suficiente de competencia.  Igualmente, en este sentido, el término más procedente para definir lo que habitualmente se denomina ingreso involuntario, sería ingreso no consentido o, ingreso forzoso.

   

Bibliografía

1.- Gracia D.  Primum non nocere.  Madrid: Instituto de España – Real Academia de Medicina, 1990

2.- Simón P.  El consentimiento informado.  Madrid: Triacastela, 2000

3.- Meisel A, Kuczewski M.  Legal and ethical myths about informed consent. Arch Intern Med 1996; 156: 2521-6

4.- Lidz CW, Appelbaum PS, Meisel A.  Dos modelos para la aplicación del consentimiento informado.  En: Couceiro A (Ed).  Bioética para clínicos.  Madrid: Triacastela, 1999; pp 151-162

5.- Gracia D, Lázaro J.  Historia de la Psiquiatría.  En: Ayuso Gutiérrez JL, Salvador Carulla L.  Manual de Psiquiatría.  Madrid: Interamericana – McGraw – Hill, 1992; pp 17 – 31

6.- American Psychiatric Association.  DSM-IV.  Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª Edición.  Barcelona: Masson

7.- Lidz CW, Hoge SK, Gardner W, Bennett NS, Monahan J, Mulvey EP, Roth LH.  Perceived coercion in mental hospital admission.  Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 1034‑1039

8.- Jeffries JJ.  Ethical issues in drug selection for schizophrenia.  Can J Psychiatry 1993; 38(suppl 3): S70‑S74

9.- LaFond JQ.  Law and the delivery of involuntary mental health services.  Am J Orthopsychiatry 1994; 64: 209-222

10.- Cournos F, Faulkner LR, Fitzgerald L, Griffith E, Munetz MR, Winick B.  Report of the Task force on Consent to voluntary hospitalization.  Bull Am Acad Psychiatry Law 1993; 21: 293-307

martes, 19 de octubre de 2010

Comentarios al articulo de Marcelo Pakman: "CONOCIMIENTO DISCIPLINAR, POSTMODERNISMO Y GLOBALIZACIÓN"

Orlando Benito, psicologo clínico del Área II de Málaga, nos remite estos comentarios al artículo "CONOCIMIENTO DISCIPLINAR, POSTMODERNISMO Y GLOBALIZACIÓN: UN LLAMADO A EFECTUAR EL “ GIRO REFLEXIVO” DE DONALD SCHÖN EN LAS PROFESIONES LIGADAS A LA SALUD MENTAL", de Marcelo Pakman, publicado en la revista Mosaico Nº 13-14 y originalmente en Cybernetics and Human Knowing, vol 7,nº 2-3, 2000.

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"La psicología nunca puede decir la verdad sobre la locura porque es la locura la que sostiene la verdad de la psicología(...) la psicología nunca puede dominar a la locura (...) porque la psicología se hizo posible en nuestro mundo sólo cuando la locura había sido dominada y excluida del drama. Y cuando reaparece en ráfagas y gritos iluminadores, en Nerval y Artaud, Nietschze o Roussel, es la psicología la que permanece en silencio, sin palabras, ante este lenguaje que toma prestado un significado propio a partir de esta trágica escisión de esa libertad, que, para el hombre contemporáneo, sólo la existencia de los “psicólogos” le permite olvidar. Michel Foucault ( 1987,p. 37,87)



Packman inicia su artículo con esta cita. Foucault consideraba que la clasificación científica perseguía designar y separar grupos de personas cómo normales o “anormales”. Las prácticas “divisorias” y la “ clasificación científica” eran, según focault, dos formas de un proceso de cosificación del sujeto. Las disciplinas crecieron contrastando normalidad con patología, delineando un campo legítimo para sí mismas. Las prácticas terapéuticas también son herederas de esas prácticas divisorias. Según este autor, La locura se fue construyendo socialmente cada vez más como enfermedad mental, y la psicología fue un instrumento en este proceso. Así pues, la psicología está condenada a entender pobremente a la locura y a la “sinrazón”, porque nació como resultado de la exclusión de la locura, que apenas sobrevive todavía en manifestaciones artísticas.

La evolución lleva al “Modernismo” que asumía que detrás de la realidad observable que se estudia hay una estructura subyacente de la cual no eran conscientes los actores de la conducta.

Algunos conceptos que se volvieron centrales en la psicología y en la psiquiatría disciplinar habían tenido significados previamente interaccionales y sistémicos que evolucionaron a lo largo del tiempo para adquirir significados más congruentes con el espíritu moderno. Tomemos, por ejemplo, el caso del término “ delirio”. En los tiempos del Imperio Romano las técnicas de cultivo se expandieron y unificaron. Por razones económicas, Roma se interesó en supervisar cómo los campesinos aplicaban estas técnicas para que los campos fueran más productivos. La imagen de grandes territorios atravesados por los surcos de los cultivos se convirtió en una visión habitual del paisaje. en latín estas líneas paralelas de cultivo se llaman Liria. Cada línea era un lirium. Quienes no eran capaces de seguir las liria cuando sembraban de decía que se iban de-liria, es decir, fuera de las liria. El campesino incapaz de seguir el lirium, sufría un de-lirium. Esta es la raíz etimologica de la palabra delirio, tan central en la psicopatología. La persona que sufría delirios era la que, incapaz de seguir las directrices del supervisor, incapaz de seguir la técnica, estaba socavando, a propósito o no, la economía del Imperio. Era un problema económico y social... Algunas de las causas observadas de esta conducta ( Delirium) eran: intoxicación, incapacidad para comprender, locura o mala voluntad. Nada había en el concepto de delirio que implicara una falta de contacto con la realidad o un proceso interno del individuo. Era un concepto social, económico y político, no ontológico o médico.

Patrones similares de evolución se encuentran en otros conceptos como “conciencia” que lejos de su significado original de “ conocer juntos”, pasó a describir un conocimiento solo accesible a uno mismo o SELF.


Continúa el artículo con la descripción de los modelos epistemológicos técnico-racionales hasta llegar al postmodernismo actual que según lyotard designa: “ el estado de nuestra cultura a raíz de las transformaciones que, desde el final del S. XIX, han alterado las reglas del juego de las ciencias, la lilteratura y el arte ”. Señala una “ incredulidad hacia las metanarrativas” y la destrucción del proyecto de alcanzar la universalidad según el espíritu del modernismo ( Lyotard, 1993).

Si todas las metanarrativas, incluidas la Justicia, la Ética y la razón, tienen una historia, están entonces cultural y temporalmente localizadas, y no son los valores eternos que el modernismo había asumido que eran. Ya no podemos invocar a ninguna de estas Ideas como estrategias legitimadoras universales de los discursos que modelan nuestras vidas cotidianas. Nos queda un mundo de narrativas que compiten entre sí, ninguna de las cuales podría decirse que jerárquicamente está por encima de las otras. No hay un fundamento sólido para la experiencia humana, no hay una verdad subyacente. La historia es sólo un mito de origen, construido retrospectivamente según los intereses políticos y sociales del presente. Las posiciones éticas no pueden estar sustentadas apelando a principios incuestionados que guíen nuestra conducta. La objetividad, como algo que se corresponde con una realidad independiente, tiene que ser reemplazada por un consenso entre los participantes, con ventajas pragmáticas para la acción en un dominio determinado.

El Constructivismo en su forma cibernética de segundo orden, y el construccionismo social, son dos movimientos nacidos a la sombra del espíritu postmodernista. (...)

El principio que dice que “ la enfermedad mental es una enfermedad del cerebro” es un ejemplo de esa narrativa reforzada por poderosos laboratorios que manufacturan psicotrópicos y por la propaganda de los medios de comunicación. (....)

Globalización

La globalización no es , sin embargo, un proyecto para el cual vivi o hacia el que vivir; es un proyecto en el que vivir que ya nos rodea.

Las tendencias globalizadoras han traído un alto grado de homogeneización, en las prácticas institucionales incluyendo las instituciones de salud mental. Ha emergido una jerga nueva con palabras cruciales que identifican a aquellos que se deslizan en la nueva ola, luchando por mantenerse “ competitivos” dentro del sistema: los asesores organizacionales prescriben la “ re-ingeniería” para todas las instituciones poniendo como meta la “ optimización de recursos con contención del gasto ” y la alineación con las tendencias dominantes(...)

Una vez que las prácticas específicas se homogeneizan en las instituciones de salud mental comités clonados ( homogeneizados) deciden cuales son las credenciales correctas para ejercer una profesión para “ asegurar la calidad” del trabajo a través de equipos multidisciplinares e intentan implementar prácticas de “ resultados medibles “ basadas en fundamentos científicos. Estas prácticas comienzan con planes de tratamiento y operan sobre diagnósticos bien definidos, reembolsables por las compañías de seguros de salud y finalizan con las encuestas de satisfacción del cliente. Aunque racionalmente justificadas como “medidas de mejora de la calidad de la prestación de servicios”, podemos ver que: los comités de garantía de calidad y los equipos multidisciplinarios terminan frecuentemente unificando y perfeccionando la documentación que se convierte en el verdadero territorio del trabajo clínico, congruentemente con el presupuesto legal de que lo que no está escrito no ocurrió.

Medir los resultados requiere, de nuevo, una confianza en entidades clínicas bien definidas que también promueven el papeleo, de modo que la investigación cualitativa que podría traer alguna racionalidad permanece al margen de todo el proceso. Las nuevas generaciones de terapeutas están siendo guiadas por estos senderos de papeles que van reemplazando los antiguos modelos disciplinarios de terapia y expulsan los intereses posmodernos de salud mental.

Los médicos entrenados ahora casi exclusivamente en farmacoterapia...aplicando procesos de pensamientos simplistas del tipo árbol de decisiones como procedimiento de identificación y tratamiento de signos y síntomas. Representantes de los laboratorios que fabrican psicotrópicos han adoptado un estilo más agresivo en sus visitas a los médicos para influir abiertamente en el proceso de toma de decisiones... Estas intrusiones son legitimadas por algunos artículos científicos en los que la neurobiología se limita a los efectos abstractos de los neurotransmisores, sin ninguna consideración respecto a la naturaleza encarnada y compleja de la práctica clínica. Innumerables programas de entrenamiento suplen la legitimidad academica enseñando “ lo que ud. Tiene que saber actualmente”. En el mundo académico, los comités clonados unifican los programas de grado y de posgrado de psicología, de terapia familiar y de psiquiatría, cerrando un lazo que entrena a los profesionales como copias clónicas sin mayores desviaciones respecto al conocimiento/poder requerido. Los procesos de acreditación están guiados, frecuentemente,por intereses políticos o discriminatorios.

El resultado final es un sistema que premia la similaridad y la conformidad con las prácticas diseñadas oficialmente, que no son impuestas desde arriba, sino entusiasticamente adoptadas por cada trabajador cuya mente ha sido formateada por el sistema dominante.”

domingo, 1 de agosto de 2010

La aventura de la familia por G. K. Chesterton
























La familia puede muy bien ser considerada, así habría que pensarlo al menos, como una institución humana fundamental. Todos admitirán que ha sido la célula principal y la unidad central de casi todas las sociedades que han existido hasta ahora, con la excepción, la verdad sea dicha, de algunas sociedades como aquella de Lacedemón que optó por la «eficiencia» y que, en consecuencia, ha perecido sin dejar ni rastro. E1 cristianismo, por enorme que fuera la revolución que supuso, no alteró esta cosa sagrada, tan antigua y salvaje; no hizo nada más que darle la vuelta. No negó la trinidad de padre, madre y niño. Sencillamente la leyó al revés, haciéndola niño, madre y padre. Y ésta ya no se llama la familia, sino Sagrada Familia, pues muchas cosas se hacen santas sólo con darles la vuelta. Pero algunos sabios de nuestra propia decadencia han lanzado un serio ataque a la familia. La han atacado, y me parece que de manera equivocada; y sus defensores la han defendido, y lo han hecho de manera equivocada. La defensa más común de la familia es que, en medio de las tensiones y cambios de la vida, resulta un sitio pacífico, cómodo y unido. Pero es posible otra defensa de la familia, y a mí me parece evidente; consiste en decir que la familia no es ni pacífica, ni cómoda, ni unida.


La familia como institución en el mundo moderno

Hoy día no está muy de moda cantar las ventajas de la comunidad pequeña. Se nos dice que debemos lanzarnos a por grandes imperios y a por grandes ideas. Hay una ventaja, sin embargo, en el estado, en la ciudad o en el pueblo pequeño que sólo los que quieren ser ciegos pasarán por alto. El ser humano que vive en una comunidad pequeña vive en un mundo mucho más grande. Sabe mucho más de las variedades feroces y las divergencias inflexibles de los hombres. La razón es obvia. En una comunidad grande podemos elegir nuestros compañeros. En una comunidad pequeña nuestros compañeros nos vienen dados. Así en todas las sociedades grandes y altamente civilizadas se forman grupos fundados sobre lo que se llama simpatía y que silencian al mundo real de modo más cortante que las puertas de un monasterio. Lo cierto es que no hay nada pequeño o limitado en el clan o en la tribu; lo que es de verdad pequeño y limitado es la pandilla o el corrillo. Los que forman un clan viven juntos porque todos se visten con el mismo tartán o porque todos descienden de la misma vaca sagrada; pero en sus almas, por una suerte divina de las cosas, siempre habrá más colores que en cualquier tartán. Los que forman una pandilla o un grupo viven juntos porque tienen el mismo tipo de alma, y su estrechez es una estrechez de coherencia y satisfacción espiritual, como la que hay en el infierno. Una sociedad grande existe para formar grupillos. Una sociedad grande es una sociedad para la promoción de la estrechez. Es una maquinaria para proteger al individuo solitario y sensible de toda experiencia de los amargos y fortalecedores compromisos humanos. En el sentido más literal de las palabras, es una sociedad para la prevención del conocimiento cristiano.

Podemos ver este cambio, por ejemplo, en la transformación moderna de lo que se llama el club. Cuando Londres era más pequeño, y sus barrios más reducidos y familiares, el club era lo que es todavía en los pueblos, lo opuesto de lo que es ahora en las grandes ciudades. Se consideraba entonces como un lugar en donde una persona podía ser sociable. Ahora el club se valora como el lugar en donde puede uno ser insociable. Cuanto más grande y elaborada es nuestra civilización tanto más deja de ser el club un lugar donde uno puede tener un argumento ruidoso, y se convierte en un lugar en donde uno puede comer a solas, por su cuenta, sin que nadie le moleste. E1 objetivo es que se sienta cómodo, y hacer a un hombre cómodo es hacerle todo lo opuesto a sociable. La sociabilidad, como todas las cosas buenas, está llena de incomodidades, peligros y renuncias. El club tiende a producir la más degradante de todas las combinaciones-el anacoreta de lujo, el hombre que combina la indulgencia voluptuosa de Lúculo con la soledad insana de Simeón el Estilita.

Si mañana por la mañana una enorme nevada no nos dejara salir de la calle en que vivimos entraríamos de repente en un mundo mucho más grande y mucho más insólito que cualquier otro que hayamos imaginado. Pero todo el esfuerzo de la persona moderna típica es huir de la calle en la que vive. Primero inventa la higiene moderna y se va a Margate. Luego inventa la cultura moderna y se va a Florencia. Después inventa el imperialismo moderno y se va a Tombuctú. Se marcha a los bordes fantásticos de la Tierra. Pretende cazar tigres. Casi llega a montar en camello. Y al hacer todo esto está todavía esencialmente huyendo de la calle en la que nació; y siempre tiene a mano una explicación de esta fuga suya. Dice que huye de su calle porque es aburrida. Miente. La verdad es que huye de su calle porque es demasiado excitante. Es excitante porque es exigente; es exigente porque está llena de vida. Puede visitar Venecia tranquilo porque para él los venecianos no son nada más que venecianos; los habitantes de su propia calle son hombres y mujeres. Puede quedarse mirando a un chino porque para él los chinos son algo pasivo que hay que mirar; si se le ocurre mirar a la vieja señora en el jardín de al lado, la anciana se pone en movimiento. Está forzado a huir, para decirlo en breve, de la compañía demasiado estimulante de sus iguales-de seres humanos libres, perversos, personales, deliberadamente diferentes de él-. La calle en Brixton resplandece demasiado y resulta abrumadora. Tiene que apaciguarse y calmarse entre los tigres y los buitres, los camellos y los cocodrilos. Estas creaturas, sin duda alguna, son muy diferentes de él; pero no ponen su figura o color o costumbres en decisiva competición intelectual con los rasgos suyos propios. No pretenden destruir sus principios y reafirmar los suyos. Los monstruos extraños de su calle en el barrio pretenden exactamente eso. El camello no contorsiona su anatomía hasta formar una espléndida mofa porque el señor Robinson no tenga una joroba; pero el culto caballero del número 5 sí que exhibe una mofa cuando advierte que el señor Robinson no tiene rodapié en su casa. El buitre no va a estallar de risa si no ve volar a un hombre; pero el comandante que vive en el número 9 se reirá a carcajadas de que tal hombre no fume. La queja que comúnmente tenemos que hacer de nuestros vecinos es que se meten en lo que no les concierne. No queremos decir realmente que no se metan en lo que no les concierne. Si nuestros vecinos no se metieran en lo que no les concierne, les pedirían de repente su renta y rápidamente dejarían de ser nuestros vecinos. Lo que realmente queremos decir cuando exigimos que no se metan en lo que no les concierne es algo mucho más profundo. No nos desagradan por tener tan poca fuerza y energía que no puedan interesarse en sus cosas. Nos desagradan por tener fuerza y energía suficientes para interesarse además en las nuestras. Lo que nos aterra de nuestros vecinos no es la estrechez de su horizonte, sino su espléndida tendencia a ensancharlo. Y todas las aversiones a la humanidad ordinaria tienen este carácter general. No son aversiones a su endeblez (como algunos pretenden), sino a su energía Los misántropos creen que desprecian a la humanidad por su debilidad, pero lo cierto es que la odian por su fuerza.


La gente ordinaria

Por supuesto, esta retirada de la brutal vivacidad y variedad de la gente ordinaria es algo perfectamente perdonable y excusable en tanto en cuanto no pretenda convertirse en una actitud de superioridad Pero cuando se califica a sí misma de aristocracia o esteticismo o de una superioridad sobre la burguesía, no hay más remedio en justicia que señalar su debilidad intrínseca. El fastidio es el más perdonable de todos los vicios; pero es la más imperdonable de todas las virtudes. Nietzsche, que es el representante más destacado de esta pretenciosa demanda del ser fastidioso, tiene en algún lugar de su obra una descripción-muy poderosa desde el punto de vista literario-del disgusto y desdén que le consumen al volver su mirada sobre gente ordinaria con sus rostros ordinarios, sus voces ordinarias, sus mentes ordinarias. Como decía, esta actitud es casi hermosa si podemos clasificarla como patética. La aristocracia de Nietzsche reúne todo el carácter sagrado que pertenece al débil. Cuando nos hace sentir que no puede soportar los rostros innumerables, las voces incesantes, esa omnipresencia abrumadora que pertenece a la muchedumbre, tiene la simpatía o aprobación de cualquiera que haya estado alguna vez enfermo en un barco o cansado en un autobús lleno de gente. Todos hemos odiado a la humanidad cuando hemos sido poco humanos. Todo ser humano ha tenido alguna vez a la humanidad en sus ojos como una niebla sofocante, o en sus narices como un olor sofocante. Pero cuando Nietzsche tiene la increíble falta de humor y de imaginación de pedirnos que creamos que su aristocracia es una aristocracia de músculos fuertes o una aristocracia de voluntades fuertes, se hace necesario mostrar la verdad de las cosas. Y la verdad es que es una aristocracia de nervios endebles.

Nos hacemos nuestros amigos; nos hacemos nuestros enemigos; pero Dios hace a nuestro vecino de al lado. De ahí que se nos acerque revestido de todos los terrores despreocupados de la naturaleza; nuestro vecino es tan extraño como las estrellas, tan atolondrado e indiferente como la lluvia. Es el Hombre, la más terrible de todas las bestias. Por eso las religiones antiguas y el viejo lenguaje bíb6lico mostraban una sabiduría tan penetrante cuando hablaban, no de los deberes con la humanidad, sino de deberes con el prójimo. El deber hacia la humanidad puede tomar a menudo la forma de alguna elección que es personal y aun agradable. Ese deber puede ser un interés nuestro; puede ser incluso un capricho o una disipación. Podemos trabajar en el barrio más pobre porque estamos especialmente preparados para trabajar en ese barrio, o porque así nos lo parece; podemos luchar por la causa de la paz internacional porque nos gusta mucho luchar. E1 martirio más monstruoso, la experiencia más repulsiva, pueden ser resultado de elección o de cierto gusto. Puede que estemos hechos de tal forma que nos encanten los lunáticos o que nos interesen especialmente los leprosos. Puede que amemos a los negros porque son negros o a los socialistas alemanes porque son unos pedantes. Pero hemos de amar a nuestro vecino porque está ahí-una razón mucho más alarmante para una obra mucho más seria-. E1 vecino es la muestra de humanidad que de hecho se nos da. Y precisamente porque puede ser una persona cualquiera, nuestro vecino es todo el mundo. Es un símbolo porque es un accidente.

No hay duda de que los hombres huyen de ambientes pequeños a tierras que son mortíferas de verdad. Pero esto es natural porque no están huyendo de la muerte; están huyendo de la vida. Y este principio se aplica a cada uno de los anillos del sistema social de la humanidad. Es perfectamente razonable que los hombres busquen alguna variedad particular del tipo humano, siempre que busquen esa variedad del tipo humano y no la mera variedad humana. Es perfectamente lógico que un diplomático británico busque la compañía de generales japoneses, si lo que quiere son generales japoneses Pero si lo que quiere es gente diferente de sí mismo, haría mucho mejor en quedarse en su casa y discutir de religión con la sirvienta. Es muy razonable que el genio del pueblo vaya a conquistar Londres si lo que quiere es conquistar Londres. Pero si lo que quiere es conquistar algo fundamental y simbólicamente hostil y además muy fuerte, haría mucho mejor en quedarse donde está y tener una pelea con el párroco de la iglesia. E1 hombre de la calle de barrio se comporta correctamente si va a Ramsgate por ver Ramsgate-algo bien difícil de imaginar-. Pero si, como él lo expresa, va a Ramsgate «para cambiar», entonces hay que decirle que experimentaría un cambio mucho más romántico y hasta melodramático si saltara por encima del muro al jardín de su vecino. Las consecuencias serían tonificantes en un sentido que va mucho más allá de las posibilidades higiénicas en Ramsgate.


Divergencias y variedades

Ahora bien, de la misma manera que este principio vale para el imperio, para la nación dentro del imperio, para la ciudad dentro de la nación, para la calle dentro de la ciudad, vale también para la casa dentro de la calle. La institución de la familia debe ser ensalzada precisamente por las mismas razones que la institución de la nación, o la institución de la ciudad, son en este respecto ensalzadas. Es bueno para un hombre vivir en una familia por la misma razón que es bueno para un hombre ser asediado dentro de una ciudad. Es bueno para un hombre vivir en una familia en el mismo sentido en que es algo hermoso y delicioso para un hombre ser bloqueado por una nevada en una calle. Todas estas cosas le fuerzan a darse cuenta de que la vida no es algo que viene de fuera, sino algo que viene de dentro. Sobre todo, todas ellas insisten sobre el hecho de que la vida, si es de verdad una vida estimulante y fascinante, es una cosa que por su misma naturaleza existe a pesar de nosotros. Los escritores modernos que han sugerido, de manera más o menos abierta, que la familia es una institución mala, se han limitado generalmente a sugerir, con mucha amargura o patetismo, que tal vez la familia no es siempre algo muy conciliador. Pero, qué duda cabe, la familia es una institución buena precisamente porque no es conciliadora. Es algo bueno y saludable precisamente porque contiene tantas divergencias y variedades. Es, como dice la gente sentimental, un pequeño reino y, como muchos otros reinos pequeños, se encuentran generalmente en un estado que se parece más a la anarquía. Es precisamente el hecho de que nuestro hermano Jorge no está interesado en nuestras dificultades religiosas, sino que está interesado en el «Restaurante Trocadero», lo que da
a la familia algunas de las cualidades tonificantes de la república. Es precisamente el hecho de que nuestro tío Fernando no aprueba las ambiciones teatrales de nuestra hermana Sara lo que hace que la familia sea como la humanidad. Los hombres y las mujeres que, por razones buenas o malas, se rebelan contra la familia, están, por razones buenas o malas, sencillamente rebelándose contra la humanidad. La tía Isabel es irracional, como la humanidad. Papá es excitable, como la humanidad. Nuestro hermano más pequeño es malicioso, como la humanidad. El abuelo es estúpido, como el mundo; y es viejo, como el mundo.

No hay duda de que aquellos que desean, correcta o incorrectamente, escapar de todo esto, desean entrar en un mundo más estrecho. La grandeza y la variedad de la familia les deja desmayados y aterrorizados. Sara desea encontrar un mundo que consista por entero en teatros; Jorge desea pensar que el «Trocadero» es un cosmos. No digo ni por un momento que la huida a esta vida más limitada no sea lo correcto para el individuo, como tampoco lo digo de la huida a un monasterio. Pero sí que es malo y artificioso todo lo que tienda a hacer a estas personas sucumbir a la extraña ilusión de que están entrando en un mundo que es más grande y más variado que el suyo propio. La mejor manera en que un ser humano podría examinar su disposición para encontrarse con la variedad común de la humanidad sería dejarse caer por la chimenea de cualquier casa elegida a voleo, y llevarse tan bien como sea posible con la gente que está dentro. Y eso es esencialmente lo que cada uno de nosotros hizo el día en que nació.

En esto consiste verdaderamente la aventura romántica, especial y sublime, de la familia. Es romántica porque es «a cara o cruz», porque es todo lo que sus enemigos dicen de ella, porque es arbitraria, porque está ahí. En la medida en que un grupo de personas haya sido elegido racionalmente habrá cierta atmósfera especial o sectaria. Cuando se eligen de manera irracional entonces uno se encuentra con hombres y mujeres sin más. El elemento de aventura empieza a existir; porque una aventura es algo que, por naturaleza, viene hacia nosotros. Es algo que nos escoge a nosotros, no algo que nosotros escogemos. E1 hecho de enamorarse ha sido a menudo considerado como la aventura suprema, el incidente romántico por excelencia. En la medida en que hay en ello algo que está fuera de nosotros, algo así como una especie de fatalismo alegre, esto es muy cierto. No hay duda de que el amor nos atrapa, nos transfigura y nos tortura. Rompe de verdad nuestros corazones con una belleza insoportable, como la belleza insoportable de la música. Sin embargo, en la medida en la que, por supuesto, tenemos algo que ver con el asunto, en la medida en la que de alguna forma estamos preparados para enamorarnos y en algún sentido para arrojarnos al amor, en la medida en que hasta cierto punto elegimos y hasta cierto punto juzgamos, en este sentido el hecho de enamorarse no es verdaderamente romántico, no es de verdad la gran aventura. En este sentido, la aventura suprema no es enamorarse. La aventura suprema es nacer. Allí nos encontramos de repente en una trampa espléndida y estremecedora. Ahí vemos de verdad algo que jamás habíamos soñado antes. Nuestro padre y nuestra madre están al acecho, esperándonos, y saltan sobre nosotros como si fueran bandoleros detrás de un matorral. Nuestro tío es una sorpresa. Nuestra tía es como un relámpago en un cielo azul. Al entrar en la familia por el nacimiento entramos de verdad en un mundo incalculable, en un mundo que tiene sus leyes propias y extrañas, en un mundo que podría muy bien continuar su curso sin nosotros, en un mundo que no hemos fabricado nosotros. En otras palabras, cuando entramos en la familia entramos en un cuento de hadas.


La aventura de lo inesperado

Este colorido, como el de un relato fantástico, debería pegarse a la familia y a nuestras relaciones con ella durante toda la vida. El amor es la cosa más profunda en la vida; más profundo que la misma realidad. Porque aun si la realidad resultara engañosa, a pesar de todo no se podría probar que es insignificante o sin importancia. Si los hechos fueran falsos, serían todavía muy extraños. Y este carácter extraño de la vida, este elemento inesperado y hasta perverso de las cosas tal como acontecen, permanece incurablemente interesante. Las circunstancias que podemos regular pueden hacerse mansas o pesimistas; pero las «circunstancias sobre las que no tenemos control» permanecen como teñidas de algo divino para aquellos que, como el señor Micawber, pueden invocarlas y renovar su fuerza. La gente se pregunta por qué es la novela la forma más popular de literatura; por qué se leen más novelas que libros científicos o de Metafísica. La razón es muy sencilla: es que la novela es más verdadera que esos otros libros. La vida puede a veces aparecer legítimamente como un libro científico. La vida puede a veces aparecer, y con mucha más legitimidad, como un libro de Metafísica. Pero la vida es siempre una novela. Nuestra existencia puede dejar de ser una canción; puede dejar de ser incluso un hermoso lamento. Puede que nuestra existencia no sea una justicia inteligible ni siquiera una equivocación reconocible. Pero nuestra existencia es, a pesar de todo eso, una historia. En el fiero alfabeto de toda puesta de sol está escrito, «continuará en el próximo». Si tenemos suficiente inteligencia, podemos terminar una deducción filosófica y exacta, y estar seguros de que la estamos acabando correctamente. Con poder cerebral adecuado podríamos llevar a cabo cualquier descubrimiento científico y estar seguros de que lo acabábamos correctamente.

Pero ni siquiera con la más gigantesca inteligencia podríamos terminar el relato más sencillo o el más tonto, y quedarnos seguros de que lo hemos terminado correctamente Ocurre así porque un relato lleva por detrás, no sólo la inteligencia, que es parcialmente mecánica, sino la voluntad, que en su esencia es algo divino. E1 escritor de una narración puede enviar a su héroe al calabozo en el penúltimo capítulo, si así lo desea. Puede hacerlo por el mismo capricho divino por el que el mismo autor puede ir al calabozo y después al infierno, si así lo escoge. Y la misma civilización, aquella civilización caballeresca europea que reafirmó la libertad en el siglo XIII, produjo lo que llamamos «ficción» en el XVIII. Cuando Tomás de Aquino afirmó la libertad espiritual del ser humano, creó todas las malas novelas que se encuentran en las bibliotecas circulantes.

Pero para que la vida sea para nosotros una historia o una historia de amor, es necesario que una gran parte de ella sea decidida sin nuestro permiso. Si queremos que nuestra vida sea un sistema, eso puede ser un fastidio; pero si queremos que sea un drama, es algo esencial. Puede ocurrir a menudo, sin duda alguna, que un drama sea escrito por alguien que no es muy de nuestro agrado. Pero nos gustaría todavía menos que el autor se presentara delante del telón cada hora más o menos y descargara sobre nosotros toda la preocupación de inventar por nuestra cuenta el acto siguiente. El ser humano tiene control sobre muchas cosas en su vida; tiene control sobre un número suficiente de cosas para ser el héroe de una novela. Pero si tuviera control sobre todas las cosas, habría tanto héroe que no habría novela. Y la razón por la que las vidas de los ricos son en el fondo tan sosas y aburridas es sencillamente porque pueden escoger los acontecimientos. Se aburren porque son omnipotentes. No puede tener aventuras porque las fabrican a su medida. Lo que mantiene a la vida como una aventura romántica y llena de ardorosas posibilidades es la existencia de estas grandes limitaciones que nos fuerzan a todos a hacer frente a cosas que no nos gustan o que no esperamos. En vano hablan los altivos modernos de estar en ambientes incómodos. Estar metido en una aventura es estar metido en ambientes incómodos. Haber nacido en esta Tierra es haber nacido en un ambiente incómodo, y por lo tanto, haber nacido en una aventura. De todas estas grandes limitaciones y estructuras que modelan y crean la poesía y la variedad de la vida, la familia es la más definitiva y la más importante. De ahí que sea malentendida por los modernos que se imaginan que la aventura podría existir en grado más perfecto, en un estado completo de los que ellos llaman libertad. Se creen que si un hombre hace un gesto sería algo sorprendente y asombroso que el Sol se cayera del cielo. Pero lo que es sorprendente y asombroso-la aventura romántica de la misma existencia del Sol-es que no se cae del cielo. Buscan estas gentes bajo toda forma y figura, un mundo donde no haya limitaciones-es decir, un mundo donde no haya contornos, esto es, un mundo donde no hay figuras-. No hay nada más despreciable y ruin que esa infinidad. Dicen que desean ser tan fuertes como el Universo, pero lo que realmente desean es que el Universo entero sea tan débil como ellos mismos.

sábado, 12 de junio de 2010

Aikido y psicoterapia


En principio aspiro a trasmitir en este escrito una cierta comprensión de lo que significa psicoterapia para muchos profesionales (considerando que hay otras concepciones y posicionamientos teóricos) y señalar simultáneamente ciertos paralelismos con lo que voy conociendo como práctica de aikido, sin ánimo de ser exhaustivo y en un intento de comunicar mi sorpresa ante los diferentes caminos por los que el ser humano va buscando una cierta armonía consigo mismo y con los demás, y cómo desde culturas separadas por miles de kilómetros y mentalidades también separadas por no menos prejuicios se puede llegar a puntos comunes con enjundia sobre cómo afrontar las decisiones diarias a las que nos vemos abocados y que tanto interesan a nuestro estado físico y mental.
Las modernas técnicas psicoterapéuticas del siglo XXI van poco a poco recogiendo el legado de las tecnologías mentales cultivadas durante siglos para alcanzar la serenidad mental. El modernísimo mindfullnes que revoluciona las técnicas cognitivas actuales para alcanzar mayores grados de conciencia e integración de la experiencia sensible, es poco más que una adaptación de técnicas meditativas antiquísimas. La civilización occidental va poco a poco desacelerando su carrera técnica y tomando conciencia de los beneficios o perjuicios reales que la vida en una gran ciudad occidental nos reporta. ¿Nos estamos creando un entorno saludable desde un punto de vista físico y mental? ¿O pensamos que las hiper-tecnificada medicina moderna nos reemplazará sin dolor ni desgaste los órganos dañados por décadas de mal uso, pacificará nuestras mentes con drogas inocuas y colmará nuestros deseos sin precio o esfuerzo alguno? Aunque parezcan preguntas abstractas, a estos interrogantes se tiene que enfrentar día a día el profesional que intenta ayudar a otras personas desde un punto de vista psicoterapéutico en una consulta actual. Y créanme que no se plantean los dilemas en un plano abstracto o desapasionado, sino en uno concreto, apremiante y trágico muchas veces.
Las modernas investigaciones en psicoterapia atribuyen a la llamada “relación terapéutica” un peso importante en la efectividad final de la terapia (de un 38-54%) en contraste con la técnica o escuela del psicoterapeuta (apenas un 8%). En el establecimiento de esta relación que quiere ser de ayuda, el terapeuta aporta su actitud ante el paciente, actitud que debe tener ciertas características para ser beneficiosa. El famoso psicoterapeuta humanista C. Rogers señaló tres características básicas de la actitud que debe tener un buen terapeuta ante su paciente: La primera, autenticidad, también llamada “congruencia” definida como la capacidad para “ser uno mismo”, sin apariencia o artificio que no pueda sostenerse a largo plazo. Virtud esta difícil de lograr y que tiene que ver con encontrar el “lugar” de uno frente al otro que nos demanda angustiosamente soluciones y alivio rápido a sus ansiedades. Con saber quién somos y donde estamos a pesar de los tirones emocionales a los que nos someterán en el proceso de terapia o las demandas más o menos irreales que nos hagan. Tiene que ver con encontrar un “centro” y mantenerlo. ¿Les suena estos a los aikidokas?
La segunda característica es la llamada aceptación incondicional, que tiene que ver con la capacidad del terapeuta de aceptar las experiencias y sentimientos del paciente sin juzgarlos ni sancionarlos. Equivale a una suerte de aceptación benevolente de la persona a la que atendemos más allá de prejuicios y moralinas. Como comprenderéis los avezados aikidokas esto no se consigue sólo con desearlo sino que necesita todo un proceso personal de entrenamiento en la atención y apertura al otro, percepción de sus motivaciones y consciencia de nuestras propias interferencias. ¿Se diferencia esto mucho de la conciencia del adversario que entrenamos una y otra vez en las técnicas de aikido? Tengamos en cuenta que la relación entre uke y tori no se llega a plantear sólo como un enfrentamiento en aikido, sino como una búsqueda de la mejor solución a un encuentro en el que consideramos tanto nuestra seguridad como la del uke (recordamos la repetida frase de “cuidar al uke” en la ejecución de las técnicas).
La tercera característica es la empatía. Desgastada palabreja que a fuerza de utilizarse para todo casi pierde su significado. La empatía aquí hace referencia en la capacidad de ponerse en el lugar del otro, de compartir algo de su experiencia y hacerse cargo de sus angustias considerándolo realmente otro ser humano al menos tan importante como uno mismo ¿No es esta la esencia de las palabras del fundador del aikido cuando dice “La vía del budo es hacer del corazón del universo nuestro propio corazón”?
Para poner fin a estos breves apuntes, señalaré el paralelismo entre la propuesta de ayuda en la psicoterapia y en el modo en que el aikido enseña a encarar los conflictos. Precisamente en este punto es donde observo las mayores semejanzas, ya que gran parte del enfoque de los problemas y encrucijadas desde el punto de vista psicoterapéutico pasa por ayudar a superar los falsos planteamientos dicotómicos, abrir opciones donde no las había, aprender a no derrochar las energías manteniendo imposibles y buscar el cuidado de uno mismo y del supuesto adversario, porque finalmente el conflicto siempre fue contra aspectos de uno mismo. Si este no es el espíritu del aikido, ¿qué lo es?

domingo, 18 de abril de 2010

Suegras y nueras: La armonía es posible






Texto de Eva Millet
Ilustración de Flavio Morais

Que nuera y suegra suelen llevarse mal no es una novedad. Pero, pese a su serio potencial para emponzoñar el ambiente familiar, esta relación ha sido poco estudiada. La psicóloga Terri Apter da claves para entender la postura de ambas mujeres y buscar una mayor armonía. Y subraya que la relación es cosa de tres: el hombre del conflicto no puede inhibirse.

La primera vez que su suegra invitó a comer a Ana, le sirvió filete a su hijo y a ella, unas tostadas. A Julia, su suegra le manda “desde el día en que me conoció” y tiende a comparar a su hijo con sus dos nietos, “siendo el suyo mucho mejor que mis hijos”, dice Julia. A Mari Carmen, su suegra jamás dejó de recordarle sus orígenes humildes. María ya no visita a la madre de su marido desde que esta empezó a hablar mal de ella a las hijas de María.

Los agravios también se dan en el sentido inverso. Hay nueras que utilizan a los nietos como arma, restringiendo o impidiendo el acceso a ellos a los padres de su marido. Otras boicotean planes familiares, se comportan como adolescentes rebeldes ante la suegra, jamás le agradecen nada o tratan de poner al marido en contra de la madre.

Los testimonios, desde ambos frentes, son una buena muestra de que, en el siglo XXI, la relación suegra-nuera aún navega por aguas turbulentas. Pese a la evolución de la sociedad y de la familia, en esta relación, las cosas no parecen muchas veces haber cambiado demasiado. La tensión entre estas dos mujeres parece eterna, aunque, extrañamente, hay poca bibliografía sobre el tema.

La psicóloga Terri Apter detectó este vacío cuando, de recién casada, empezó a tener problemas con la madre de su marido. “Las dinámicas entre suegra y nuera no han sido demasiado estudiadas”, confirma esta psicóloga de la Universidad de Cambridge, que lleva veinte años especializada en relaciones familiares. “Y cuando empecé a estudiarlas me quedé parada al descubrir la magnitud del problema: más del 60% de las mujeres afirman que la relación con su suegra les causa estrés e infelicidad y afecta a su matrimonio”, explica.

El fruto de su investigación es What Do You Want from Me (¿qué quieres de mí?), un libro publicado en Gran Bretaña donde analiza las causas de esta relación tormentosa y da claves para mejorarla.

Claves que pueden ser universales, porque Apter ha comprobado que este malestar atraviesa fronteras. En Chile, un estudio indicó que también casi el 60% de las mujeres tenían problemas con su suegra o su nuera. En Italia, cuando a principios de la recién acabada década los índices de divorcio se incrementaron en un 45%, una comisión gubernamental descubrió que en casi un tercio de los casos la causa de la ruptura eran las tensiones con los suegros (mayoritariamente, entre las dos féminas).

La mala prensa acompaña a esta relación en sociedades muy variadas. Suele ir dirigida a la figura de la suegra, que es objeto de comentarios negativos que actúan casi como una condena cultural. “Son detalles que ya predisponen a las mujeres contra el rol de la suegra”, sostiene Apter. Añade que esta relación no tiene por qué estar condenada al fracaso: “Como mínimo, un 10% de las personas que me contactaron para mi estudio lo hicieron para asegurar que se llevaban muy bien con sus suegras o sus nueras”, revela.

Sin embargo, el conflicto suele ser habitual. “El matrimonio aporta extraños a la familia, alguien que, a partir de ese momento, va a ser la persona más cercana del hijo –explica Apter–. Esta nueva presencia despierta en la suegra preguntas difíciles, como si su estatus en la familia se verá amenazado, si la nuera será capaz de cuidar bien a su hijo y si su relación con él cambiará.”

La mujer joven también tiene sus dudas y se encontrará con no pocas sorpresas. La principal: que su suegra puede desafiar su intimidad, influencia y estatus con su marido. “Pese a los cambios sociales –cuenta Apter–, muchas mujeres todavía consideran que su valía está ligada a sus roles en la familia, donde la cercanía, el respeto y la influencia son especialmente importantes.”

Por ello, las visitas a casa de una y otra, las vacaciones conjuntas, las fiestas familiares…, la convivencia, en definitiva, hace que estos valores se pongan a prueba y aparezca la competitividad: la chispa que desata las tormentas. Una chispa que, a menudo, surge porque alguna de las dos se siente amenazada.

La inseguridad es para la psicóloga británica otro de los aspectos que deterioran las relaciones: “A veces, las dos mujeres se sienten inseguras y les preocupa que la otra la desautorice o la critique. Por ello, se tratan con actitudes prepotentes”. En ocasiones, lo que enciende el conflicto es algo tan sencillo como que no hay lugar para dos divas en la familia: “Sí –corrobora Apter–, a veces, suegras y nuegras pueden reclamar de una forma agresiva su puesto de hembra alfa en la familia.”

Estas tensiones hacen que, a veces, las nueras adopten comportamientos propios de adolescentes. “Es totalmente cierto –coincide Lucía, una traductora casada y con dos hijas–. Yo lo he vivido: después de emanciparme de mi madre me encontré con otra señora, mi suegra, con la que tuve que librar las mismas batallas de afirmación. Como si tuviera que marcar mi territorio otra vez. ¡Era como una adolescente rebelde!”, recuerda.

Y, en medio de todo, está el hijo. A menudo, incapaz de poner paz porque, como descubrió la psicóloga Terri Apter, cuando hay conflicto el hombre suele ponerse del lado de la madre. “Jamás he contado con mi marido como aliado cuando he discutido con mi suegra: cuando se trata de su madre él, simplemente, no razona”, señala Lucía. Julia tiene muy claro que si rompe con su suegra, rompe con su esposo. ¿Es entonces más fuerte el vínculo con la madre que con la pareja? “Yo creo que ambos son fuertes –asegura la psicóloga británica–, pero los hombres son menos hábiles a la hora de mantener dos relaciones distintas, en especial si son tan importantes como la de hijo y la de marido.”

Es difícil mantener un equilibrio. En opinión de María, un ama de casa que tiene tres nueras, ese equilibrio está destinado a fracasar. “Porque lo que en el fondo está en disputa en este triángulo no es el poder, sino el afecto”, dice. “Y aunque el afecto a la madre y a la pareja no tienen nada que ver, ambas mujeres lo confunden y, además, quieren monopolizarlo.”

Vista de forma objetiva, esta relación entre madre e hija política no tendría que ser tan complicada. Al fin y al cabo, el punto de partida no es malo: las nueras han escogido al hombre que su suegra ha criado, así que no lo habrá hecho tan mal. Y él ha escogido a esa mujer. “Sí, hay razones por las que estas dos mujeres deberían ser amigas”, apunta Apter.

Pero la ansiedad parece un escollo insalvable, tanto por parte de la suegra, que sufre por la pérdida del hijo y por lo que le sucederá a su rol de mujer más importante en la familia, como por la nuera, que espera ser la mujer más importante para su marido y respetada y querida, pero, a la vez, que la dejen en paz y hacer a su manera.

Para Terri Apter, el rol del hombre en conflicto es crucial para llegar al entendimiento entre las dos mujeres: “Porque es él quien puede interceptar los problemas si reafirma a sus madres (y padres) que son todavía una parte muy importante de su vida, pero, a la vez, les demuestra que ahora su conexión principal es su mujer”, concluye. El marido debe saber que inhibirse no da buenos resultados y que la relación suegra-nuera también es cosa suya.


Relación a tres bandas
En su libro, What Do You Want from Me (Ed. WWNorton), la psicóloga Terri Apter da unas claves para evitar problemas. Hay que tener una estrategia, porque la de ignorar los comentarios no funciona.

Para la suegra
l No juzgar de inmediato a la nuera. Se necesita tiempo para conocer a una persona.
l No esperar ser la única que pone las normas en la familia. Ella también tendrá las suyas.
l No demostrar favoritismos. No hay nada malo en querer más al hijo que a la nuera, pero minimizar los logros de esta generará conflictos.
l Aceptar que la nuera puede tener ideas distintas sobre cómo educar a los hijos.
l Tratar de ser cariñosa: muchas nueras se quejan de la falta de afecto.

Para la nuera
l Tratar de expresar que se valora lo que la suegra aporta a la familia.
l Demostrar interés por ella: es un mensaje de bienvenida, de no sentirse amenazada.
l Es más fácil poner límites si se han establecido conexiones previas, pero, si hay que marcar el territorio, hacerlo de forma positiva (como: “Este domingo no va bien que vengáis, pero ¿por qué no el próximo?”).
l Facilitar el acceso a los nietos, pues libra de mucha ansiedad a los suegros.
l La clave (tanto para la nuera como para la suegra) es convertir la competición en ­colaboración.

Para el hijo/pareja
l Evitar la estrategia de no involucrarse: se puede tener varias lealtades sin que ello implique lealtades divididas.
l Elogiar a la mujer y mostrarse cariñoso con ella en presencia de los padres.
l No admitir críticas hacia la mujer de forma firme y educada. La pareja tiene menos posibilidades de disgustarse con la suegra si sabe que él la apoya.
l A la vez, tranquilizar a la madre, demostrándole que tener pareja no implica romper con su familia.
l Facilitar el acceso a los nietos, así los padres no verán a la nuera como la única que decide.