viernes, 22 de mayo de 2009

Renowned Psychiatrist Loren R. Mosher Resigns from the American Psychiatric Association in Disgust


This is a copy of a letter by Dr. Mosher resigning from the American Psychiatric Association. Note that Dr. Mosher was a pioneer in establishing programs of psychosocial community care in the field of psychiatry (e.g., Soteria House,); his many publications in that regard have been very influential (e.g.: Mosher, L., & Burti, L. (1989). "Community mental health: Principles and Practice". New York: Norton.).

______________________________________________

Loren R. Mosher M. D.
2616 Angell Ave
San Diego, CA 92122

December 4 1998

Rodrigo Munoz, M.D., President
American Psychiatric Association
1400 94 Street N. W.
Washington, D.C. 20005

"Querido Rod:

Después de casi tres décadas como miembro, es con una mezcla de placer y decepción que presento esta carta de renuncia a la Asociación Americana de Psiquiatría. La razón principal de esta acción es mi convicción de que estoy realmente renunciando a la Asociación Americana de Psicofarmacología. Afortunadamente, la verdadera identidad de la organización no requiere ningún cambio en la sigla.

Lamentablemente, la APA refleja, y refuerza, de palabra y de hecho, a nuestra sociedad droga-dependiente. Sin embargo, ayuda a librar la guerra contra las 'drogas'. Los clientes de 'doble diagnóstico' son un problema importante para nuestro campo, pero no a causa de los 'buenos' medicamentos que prescribimos. Los 'malos', son los que se obtienen principalmente sin receta. Un marxista observaría que siendo una buena organización capitalista, a la APA le gustan sólo aquellas drogas de las cuales pueda obtener un beneficio - directa o indirectamente. Este no es un grupo para mí. En este punto de la historia, en mi opinión, la psiquiatría ha sido completamente comprada por las empresas farmacéuticas. La APA no podría continuar sin las compañías farmacéuticas apoyando sus reuniones, simposios, talleres, publicidad en revistas, grandes rondas de almuerzos, becas educativas sin restricciones, etc., etc. Los psiquiatras se han convertido en los siervos de las promociones de las compañías farmacéuticas. La APA, por supuesto, mantiene que su independencia y su autonomía no se ven comprometidas en esta enmarañada situación. Cualquiera con un mínimo de sentido común, asistiendo a la reunión anual, podría observar cómo la compañía farmacéutica exhibe, y 'los simposios patrocinados por la industria', atraen a las multitudes con sus diversas tentaciones, mientras que a las serias sesiones científicas apenas se asiste. El entrenamiento psiquiátrico refleja su influencia también: la parte más importante de la currícula de un residente es el arte y la cuasi-ciencia de repartir drogas, es decir, de escribir la prescripción.

Estas limitaciones psicofarmacológicas de nuestra capacidad de ser completamente médicos también limitan nuestro horizonte intelectual. Ya no buscamos entender a las personas todas en sus contextos sociales - más bien estamos allí para realinear los neurotransmisores de nuestros pacientes. El problema es que es muy difícil tener una relación con un neurotransmisor - sea cual fuere su configuración. Por lo tanto, nuestra organización gremial proporciona un fundamento, a través de su visión de túnel neurobiológico, para mantener nuestra distancia del conglomerado de moléculas que hemos llegado a definir como pacientes. Toleramos y promovemos el uso generalizado e indebido de productos químicos tóxicos que sabemos que tienen graves efectos a largo plazo - la disquinesia tardía, demencia tardía y graves síndromes de abstinencia. Por lo tanto, ¿quiero ser un pelele de una compañía farmacéutica que trata moléculas con su recetario? No, muchas gracias. Me entristece que después de 35 años como psiquiatra, espere con ansias desvincularme de semejante organización. De ninguna manera representa mis intereses. No está dentro de mis capacidades el creerme el actual modelo biomédico-reduccionista anunciado por la dirigencia psiquiátrica, de casarse una vez más con la medicina somática. Esta es una cuestión de moda, política y, al igual que la conexión con la casa farmacéutica, de dinero.

Además, la APA ha entrado en una alianza impía con NAMI [*1] (no recuerdo que se les haya preguntado a los miembros si apoyaban a una asociación semejante), a tal punto que las dos organizaciones han adoptado públicos sistemas de creencias similares sobre la naturaleza de la locura. Mientras se proclama a sí misma la 'defensora de sus clientes' la APA está apoyando a los no-clientes, los padres, en sus deseos de estar en control, vía dependencia legalmente forzada, de su loca/mala progenie: NAMI, con la tácita aprobación de la APA, ha repartido una droga pro-neuroléptica y una agenda de fácil reclusión-institucionalización que viola los derechos civiles de sus crías. En la mayoría de los casos, nos mantenemos al margen y permitimos que esta agenda fascista avance. Su dios psiquiátrico, el Dr. E. Fuller Torrey, está autorizado a diagnosticar y recomendar tratamiento a aquellos en la organización NAMI con quienes discrepa. Evidentemente, una violación de la ética médica. ¿APA no protesta? Por supuesto que no, porque él está diciendo algo con lo que la APA está de acuerdo, pero no puede exponer explícitamente. Se le permite ser un frustrado; después de todo - él ya no es miembro de la APA. (¡Lindo trabajo APA!) La miopía de este matrimonio de conveniencia entre APA, NAMI, y las compañías farmacéuticas (que alegremente apoyan a ambos grupos debido a su compartida postura pro-drogas) es una abominación. No quiero ser parte de la psiquiatría de la opresión y el control social.

'Las enfermedades cerebrales biológicamente basadas' son sin duda convenientes para las familias y profesionales por igual. Es un seguro con franquicia en contra de la responsabilidad personal. Todos estamos sólo irremediablemente atrapados en el remolino de la patología cerebral del que nadie, excepto el ADN, es responsable. Ahora, para empezar, cualquier cosa que tenga una patología cerebral específica anatómicamente definida, se convierte en una provincia de la neurología (la sífilis es un excelente ejemplo). Así que, para ser coherente con este punto de vista de 'enfermedad cerebral', todos los principales trastornos psiquiátricos se convertirían en el territorio de nuestros colegas neurólogos. Sin haberlos encuestado, creo que esquivarían la responsabilidad sobre estos problemáticos individuos. Sin embargo, la coherencia exigiría nuestra entrega de 'las enfermedades biológicas cerebrales' a ellos. El hecho de que no hay pruebas que confirmen la atribución de enfermedad cerebral es, en este punto, irrelevante. Con lo que estamos lidiando aquí es con la moda, la política y el dinero. Este nivel de deshonestidad intelectual y científica es demasiado atroz para mí como para seguir apoyándolo con mi membresía.

Veo sin sorpresa que la formación psiquiátrica está siendo sistemáticamente desautorizada por los graduados de la escuela de medicina americana. Esto nos debe dar un motivo de preocupación sobre el estado de la psiquiatría de hoy. Debe significar - por lo menos en parte - que ven a la psiquiatría como muy limitada y poco desafiante. A mí me parece claro que nos dirigimos hacia una situación en la que, a excepción de los académicos, la mayoría de los profesionales psiquiátricos no tendrá relaciones reales - tan vitales para el proceso de curación - con las perturbadas y perturbadoras personas a las que tratan. Su único papel será el de escritores de prescripciones - unos don nadie bajo la apariencia de ser 'ayudantes'.

Por último, ¿por qué la APA debe aparentar saber más de lo que sabe? El DSM IV es la invención con la cual la psiquiatría busca la aceptación de la medicina en general. Los de adentro saben que es un documento más político que científico. Ya que en sus créditos lo dice - a pesar de que su breve apología es rara vez notada. El DSM IV se ha convertido en una Biblia y un best seller hacedor de dinero - no obstante sus principales deficiencias. Limita y define la práctica, algunos lo toman en serio, otros más realistamente. Es la forma de poder cobrar. La fiabilidad del diagnóstico es fácil de alcanzar para los proyectos de investigación. La cuestión es ¿qué nos dicen las categorías? ¿En realidad representan con precisión a la persona con un problema? No lo hacen, y no pueden, porque no hay criterios externos que validen a los diagnósticos psiquiátricos. No hay ni una prueba de sangre ni lesiones anatómicas específicas para ningún trastorno psiquiátrico importante. Entonces, ¿dónde estamos? La APA, como organización, ha implícitamente (a veces explícitamente también) apoyado un teórico engaño. ¿Es la psiquiatría un engaño - tal como se practica hoy en día? Lamentablemente, la respuesta es mayormente, sí.

¿Qué recomiendo a la organización, a mi partida, después de experimentar tres décadas de su historia?

1. Para empezar, déjennos ser nosotros mismos. Dejen de hacer alianzas nefastas sin el permiso de los miembros.

2. Sean realistas sobre la ciencia, la política y el dinero. Rotulen a cada uno por lo que son - es decir, sean honestos.

3. Salgan de la cama de la NAMI y las compañías farmacéuticas. La APA debería alinearse, si uno cree en su retórica, con los verdaderos grupos de consumidores, es decir, los ex-pacientes, los sobrevivientes psiquiátricos, etc.

4. Hablen con los miembros - no puedo estar solo en mis opiniones.

Pareciera que hubiésemos olvidado un principio básico - la necesidad de estar orientados a la satisfacción del paciente / cliente /consumidor. Yo siempre recuerdo la sabiduría Manfred Bleuler: 'Loren, nunca debes olvidar que eres el empleado de tu paciente'. Al final, ellos determinarán si la psiquiatría sobrevive o no en el mercado de los servicios."

Loren R. Mosher M. D.

martes, 19 de mayo de 2009

Crónicas Palestinas (1) - El síndrome de Jerusalem

viaj
Entre los síndromes periodístico-psicológicos que habitualmente nos podemos encontrar en la literatura fantástica, digo, en la prensa, uno de los más espectaculares es el llamado síndrome de Jerusalem. Este síndrome debo reconocer que me ha acompañado en mi reciente viaje por las tierras palestinas y también debo reconocer que es al que más miedo le tenía, por mi habitual tendencia personal al mesianismo y a la megalomanía.

El síndrome de Jerusalem vendría a corresponderse en las clasificaciones actuales con los trastornos psicóticos breves (o bouffés delirantes) o los trastornos disociativos, que según algunos pensadores, además son lo mismo.

Nos encontramos ante una experiencia de disociación con la realidad, en la que el sujeto, abrumado por el peso de las emociones que despierta la ciudad de las tres religiones y la carga de historia que hay en cada piedra, de pronto entra en nuevo mundo en el que todo gira sobre él, adquiriendo la personalidad de algún personaje biblico o similar.

Al parecer, y esto no lo he podido testimoniar en primera persona, se concentran en torno al muro de las Lamentaciones, por las noches, y no a hacer botellón precisamente (que me imagino que debe estar prohibido).

El primero en identificar clínicamente el síndrome de Jerusalén fue el Dr. Yair Bar-El, ex director del hospital psiquiátrico de Kfar Shaúl. El Dr. Bar-El examinó a 470 turistas, que fueron atendidos en Kfar Shaúl entre 1979 y 1993, y extrajo de su estudio algunas conclusiones fascinantes. Kfar Shaúl es el lugar obvio para realizar tal estudio, ya que es el hospital psiquiátrico encargado de atender a los turistas que manifiestan trastornos mentales. De los 470 visitantes del mundo entero que estuvieron internados allí, 66 por ciento eran judíos, 33 por ciento cristianos, y el 1 por ciento no tenía afiliación religiosa definida. El Dr. Bar-El subraya que no sólo los turistas exhiben el comportamiento característico del síndrome de Jerusalén; también los residentes pueden verse afectados de modo temporal o permanente.

Los períodos críticos para los visitantes "embriagados" por la ciudad son, lógicamente, los de festividades religiosas, como Navidad, las fiestas del Año Nuevo judío, la Semana Santa y la Pascua judía, o bien los meses de grandes calores de julio y agosto. El Dr. Bar-El divide a sus pacientes en dos grandes categorías: quienes tenían antecedentes psiquiátricos (diagnosticados o no) y quienes carecían de ellos.

Los síntomas solían aparecer al día siguiente de su llegada a Jerusalén, cuando empezaban a sentir un nerviosismo o una ansiedad inexplicables, un trema en la terminologia clásica, la sensación de que algo está a punto de cambiar. Si venían con un grupo o con familiares, sentían de pronto la necesidad de estar solos y se apartaban de los demás. Pronto comenzaban a realizar actos de purificación y abluciones, como baños y duchas, o inmersión en un baño ritual. A menudo cambiaban de ropa, con clara preferencia por las túnicas blancas, a fin de parecerse a personajes bíblicos.

La mayoría de los pacientes afectados de este síndrome se recuperan ad integrum en cuatro o
cinco días, evolución características de las bouffes delirantes, aunque para algunos puede suponer su debut en el mundo de la psicosis (¿que mejor sitio que Jerusalem para encontrar un padre en lo Real?) y al volver a su pais continuar con su actividad delirante, solo o en compañía de otros (como el caso del lider de la secta de los davidianos del Rancho Waco de Texas, que según algunos sufrió el síndrome de Jerusalem y se erigió en Mesias)

El Dr. Bar-El señala en su estudio que los protestantes tienen u
na mayor propensión a desarrollar este síndrome: "Los protestantes dirigen sus preces a un Ser insondable y, en cambio, los católicos cuentan con la intercesión del sacerdote, un intermediario tangible".En el protestantismo, Jesús es la figura religiosa suprema, en tanto que los católicos tienen también a la Virgen María y muchos santos, con quienes se pueden identificar. Por último, los protestantes, a diferencia de los católicos los cristianos orientales y los musulmanes, tienen muy poco éxtasis religioso incorporado en sus rituales, con escasas ocasiones de fervor espiritual, el cual parece ser un componente necesario de la experiencia religiosa. También el judaísmo, opina el psiquiatra, brinda más ocasiones de experimentar fervor religioso, con la multitud de ritos, preceptos y costumbres que se deben cumplir según la tradición judía.

Otro tipo de paciente que desarrollaria este síndrome es aquel que ya lo ha desarrollado previamente y en la construcción de sus delirios de contenido mesíanico acaban viajando a Jerusalem, para esperar, recibir o simplemente manifestarse ellos mismos como Mesias.

Yo por mi parte, solo sufrí el trema de aquel que está en un sitio histórico, por el que los seres humanos llevan luchando cientos de años. Algo debe tener para ser sagrado para tanta gente y poder ser usado como excusa en su caracter sacro para autorizar guerras, cruzadas, invasiones, apartheid...

Yo sí que sufrí otro síndrome, que si bien no es popular en la literatura fantástica, me fue más placentero: el síndrome de Belen. Este síndrome vendría definido por la necesidad compulsiva de cantar villancicos populares que incorporen la palabra Belen cuando el taxi que te lleva te mete en la plaza de la Natividad. Eso sí, tiene un tratamiento eficaz... contemplar el muro que rodea la ciudad...

Ref: http://www.mfa.gov.il/MFAES/MFAArchive/1990_1999/1998/12El%20Sindrome%20de%20Jerusalen

lunes, 11 de mayo de 2009

¿Será una "T" lo que lleva escrito Nadal en la mano?

Para que mejoremos nuestro rendimiento tenísitico o padelístico.
Aquí teneis algunos consejos de un blog de psicología del deporte:


PENSAMIENTOS DURANTE UN PARTIDO DE TENIS
¿En qué piensas durante un partido?¿Te traiciona la cabeza? ¿No logras centrarte? Todo lo que envuelve a la pista de tenis está fuera del juego, por lo que si alguna de las cosas que figuran fuera de la pista se te viene a la cabeza, tu pensamiento sale de la pista aunque tu cuerpo siga allí.

Lo voy a explicar con ejemplos. Si piensas en pasado (Esta jugadora siempre me gana o siempre gano a esta jugadora; La bola del tercer punto del juego anterior me la ha cantado mala cuando era buenísima; ¡Qué lastima haber perdido el set anterior!; etc…), aunque tu cuerpo está en la pista tu pensamiento está fuera del juego, pensando en algo que no tiene absolutamente nada que ver con el tenis en sí. También es malo pensar en futuro (Ya está, ya he ganado / perdido el partido; ¡Uy! ¡Qué pelota más fácil! Le voy a clavar un smash que se va a enterar; Esta tía está muy arriba en el ranking y me va a machacar; etc…).

Las emociones nos pueden traicionar porque nos hacen actuar más con el corazón que con la cabeza (me cag… en su….; no quiero hacer el ridículo; ¡Qué desastre de juego estoy haciendo!; etc…).

Por último, si centramos nuestra atención hacia las sensaciones físicas, siempre encontraremos algo (tengo las piernas cargadas; ¡Qué calor hace!; tengo hambre; etc…).

Por eso, lo primero que debemos hacer es identificar esta clase de pensamientos para poder combatirlos y una vez nos damos cuenta de que los tenemos, sustituirlos por pensamientos más prácticos de tipo técnico o táctico.


Para que esta estrategia de cambio de pensamiento funcione, debes practicarla mucho, tanto en los entrenamientos como en los partidos. No es tarea fácil, pero con práctica se aprende. El truco está en hacer un esfuerzo en identificar los pensamientos improductivos, y para ello te sugiero que en los partidos te escribas una “T” mayúscula en la palma de cada mano, para que tener en cuenta el significado de Técnica y Táctica..
Publicado por Carlos García en 4:53
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sábado, 9 de mayo de 2009

Is psychiatry a religion?

Is psychiatry a religion? Is psychiatry a religion? AbnerRavenwood J R Soc Med. 2008 Dec;101(12):579-82.Whitley R

Txoria txori

http://www.youtube.com/watch?v=0NW7CZxOxhI

Si le hubiera cortado las alas habría sido mío,
no habria escapado.
Pero así,habría dejado de ser pájaro.
Y yo...
yo lo que amaba era un pájaro.

Aquí teneis esta perla del psiquiatra y cantautor recientemente fallecido Mikel Laboa

Psychiatry, postmodernism and postnormal science

Richard Laugharne, MRCPsych and Jonathan Laugharne, MRCPsych
Department of Mental Health, School of Postgraduate Medicine and Health Sciences, University of Exeter, Wonford House Hospital, Dryden Road, Exeter EX2 5AF, UK
Correspondence to: Dr Richard Laugharne E-mail: r.laugharne@exeter.ac.uk


Mental health care is a complex activity. Those involved include patients, carers, clinicians, purchasers and the public, and these groups have different perspectives and viewpoints on mental healthcare. These viewpoints can be conflicting, and an understanding of their differences is vital for planning. One example is the contrast between the ideas behind evidence-based medicine and user empowerment, which can reflect the differences between a modern and a postmodern view of the world1. Here we discuss the potential impact of postmodern philosophical and cultural change.

MODERNISM

Modernism has its basis in the Englightenment and is the worldview on which science itself is based. The fundamental principles are rationalism, materialism and reductionism. Nature acts as a unified whole. Rather than rely on non-material sources of truth or revelation (the basis of religious worldviews), the modernist observes and measures. To understand the world we must reduce the whole to measurable components, and so come up with theories to explain reality. That which cannot be measured cannot be proven and so its validity is questionable. This modern worldview has its origins in the works of such thinkers and scientists as Bacon, Copernicus, Galileo, Newton, Descartes, Kant and Hume. It offers a clear model of reality that is open for verification to any who wish to repeat the observations of others. In that sense it is transparent and accountable. Dominating intellectual thought for the past 400 years it has yielded revolutions in agriculture, industry and medicine. One of the greatest achievements of science has been the reduction of suffering through disease, and improvements in the length and quality of life.
However, there have been criticisms of modernism as well. The reductionist principle has denied the importance of the whole individual and the whole community. A strong foundation for moral values has been elusive in a universe denying non-material reality. As technology becomes more complex and difficult to understand, the layperson relies increasingly on the specialist's interpretation of reality. Perhaps the greatest criticism of the scientific revolution has been in the misuse of its knowledge. Because of the military developments and ecological consequences of science and technology, new generations question whether the benefits of the Enlightenment have been worth the cost of its destructive power. The negative impact of certain scientific developments has broken the spirit of trust, and society keeps an ever closer eye on what scientists are doing.

POSTMODERNISM

Postmodernism is an elusive concept, stemming from many disciplines including linguistics, literature, architecture, philosophy and science2. One clear pattern to postmodern thought is in its reaction to and rejection of certain aspects of the philosophy underlying modernism.
The rejection of truth and objectivity
One of the first philosophers to undermine the foundations of modernism was Friedrich Nietzsche3. Attacking the Enlightenment concept of truth he argued that, if we reject a ‘transcendent being’ handing us absolute truth and only value observations of the material world, the result is a world made up of fragments of observation. No two things or occurrences are the same. We construct concepts to bring these fragments to a unifying whole but these concepts deny the multiplicity of reality. The combining of these concepts in an effort to comprehend the world is, according to Nietzsche, an illusion. He calls into question the entire enterprise of rationalistic human knowledge on the grounds that the process of fabricating reality is an arbitrary and individual manner. ‘Truth’ is a function of language:
‘What, then, is truth? A mobile army of metaphors, metonyms and anthropomorphisms—in short a sum of human relations, which have been enhanced, transposed, and embellished poetically and rhetorically, and which after long use seem firm, canonical and obligatory to a people; truths are illusions of which one has forgotten that this is what they are; metaphors which are worn out and without sensuous power’4.
With such nihilistic ideas Nietzsche heralded the erosion of the concepts of universal truth and objective truth, and it was continued by Foucault in the twentieth century. In his influential writings Foucault advocated the acceptance of difference and ‘otherness’ rather than the universal and ‘sameness’5.
Suspicion of metanarratives
The French philosopher Jean-François Lyotard argued that the postmodern age is marked by the demise of metanarratives (total explanation of reality) and the emergence of micronarratives in their place6. Put more simply there is a disillusionment with the unifying ‘big stories’ offered by science, religion or politics to explain the way reality is. Instead people look towards the narratives of individuals or local communities, which are seen as less tyrannical—less demanding of mass allegiance. Instead of ignoring those who do not conform to a grand theory of everything, post-modern theory celebrates individual difference and non-conformity. All claims of proof or truth are treated with suspicion: ‘Scientists, technicians and instruments are purchased not to find truth but to augment power’.
Criticism of science
Lyotard consistently challenges the legitimization of positivist science. He argues that science is not manifest as a unified flow of progress aiming to increase human knowledge. Instead it has developed into clusters of ill-defined and shifting areas of enquiry. Scientists are no longer seeking ‘truth’ but augmenting power. ‘The question now asked... is no longer “Is it true?” but “What use is it?”... “Is it saleable?”... “Is it efficient?” ’6. Foucault's writings likewise dismiss as untenable the concept of the disinterested observer and criticize scientists' claim to objective knowledge, seeing them as claiming knowledge to establish power. He challenges any concept of order, stating that there is no such thing as natural order but only discourse.
The established concept of steady scientific progress was further challenged by Thomas Kuhn7, who argued that shifts in scientific theory are not merely an additive process whereby new research adds to previous knowledge. Rather, science is a dynamic historical phenomenon. A scientific theory exists whilst reality seems to be consistent with that theory. No theory can encapsulate all data and, as new research contradicts the prevailing theory, finally someone proposes a new explanation that more successfully accounts for the anomalies. He termed the transition a paradigm shift. But the conclusion is that science is a discourse rather than a mechanistic process—social, not neutral and objective. Science cannot lead to definitive statements about objective reality. Every experiment relies on a network of theories, opinions, ideas and traditions of a community. Kuhn further argued that the paradigm advocated by the scientist determines how that scientist views the world, including the instruments and measures chosen in observations. Claims of objectivity are questioned.
Postnormal science
Kuhn's ideas have been carried forward by those concerned at the implications of science as a social discourse. Questions have been asked about political power, the method of choosing problems, prejudice and value systems in scientific communities and how these affect science8. And beyond is the issue of how science is associated with risks and uncertainties. This is illustrated by such controversies as the bovine spongiform encephalopathy (BSE) crisis, the safety of genetically modified foods and the advent of global warming. The paradigm of science that offered certainty is losing its validity. According to the philosophers of science Silvio Funtowicz and Jerry Ravetz, science is now moving into a postnormal phase9.
In postnormal science ‘facts are uncertain, values in dispute, stakes high and decisions urgent’. Conventional, normal, science may still be valid when levels of risk and uncertainty are low but it is not valid when decision stakes or system uncertainties are high. The development of these ideas is directly linked to the growing acceptance of the unpredictability of non-linear systems through the development of chaos and complexity theories. The recognition of such complex systems has impacted many disciplines from economics to meteorology to medicine10.
Postnormal science requires that science expand its boundaries to include different validation processes, perspectives and types of knowledge. In particular it requires scientific expertise to meet with public concerns. A dialogue is opened up between all stakeholders. This could include scientists, social scientists, journalists, activists, and interested members of the public. The quality of the scientific work is assessed not just by experts but by an extended peer community who use extended facts which can even include anecdotal evidence and statistics gathered by a community. Quality replaces truth as the ongoing principle. Good quality traditional science is not rejected— it is reiterated or fed back in an integrating social process. Thus postnormal science leads to a democratization of science and allows the wider public to join discussion of the social, political and cultural implications of the scientific process.
In summary, postmodern thought has challenged several aspects of the philosophy of science. It has disputed the assumptions that different observations will coalesce into universal truths, that the observers are separate from the observations made, that scientists are impartial to the interpretation of their data and that scientists are not influenced by the power resulting from knowledge discovered. Scientific discovery is a social process rooted in discourse amongst the scientific community. Postnormal science has some strong postmodern ideas—notably, that uncertainty is inevitable in complex systems and that the search for an absolute truth is suspect. Quality, not truth, becomes the goal. And the evaluation of observations should not be left to a scientific elite but extended to all those with an interest in the quality of the results. But science is not rejected and the judgments of scientists are not ignored. Scientific work is essential to the process but the views of scientists are open to challenge.

POSTMODERNISM AND PSYCHIATRY

We come now to examine the implications of postmodern thinking and postnormal science for our own specialty, psychiatry. Psychiatry does indeed have qualities consistent with a postmodern worldview. It uses several different theoretical models to understand and explain the mental experiences and behaviours of patients. One framework incorporates biological, psychological and social views of reality. Therefore, when a patient has symptoms characteristic of depression and there is a family history of the disorder, we may think in biological terms and prescribe a drug that will alter neurotransmitters in the patient's brain. However, an abusive childhood might suggest a psychological cause that would respond best to a talking therapy. It then emerges that the patient was well until unemployment and debt led to family tensions. Even within these differing frameworks, further differences in worldviews are possible. Should the talking therapy be based on a psychodynamic worldview or a cognitive behavioural model? One possible reaction to these differing perspectives is to take the modernist road of drawing these theoretical strands together into a ‘biopsycho-social model’. This creation of a universal truth or meta-narrative from differing realities, which all have their evidence and adherents, would be rejected by postmodernists.
Psychiatry as a discipline interacts with and draws from a wide range of other disciplines including philosophy, law, social sciences, criminology, psychology and basic sciences. It therefore incorporates disciplines that are value laden rather than value neutral.
The most striking postmodern perspective on psychiatry is the interaction between science and power. Few professional groups claiming a scientific foundation are given such power over the liberty of their fellow human beings. Psychiatrists claim to be able to relieve illness through scientifically based treatments and are then given power by society to force those treatments on certain individuals. This licence will rightly be challenged in any society with freedom of expression. The arguments on the pros and cons of coercive treatment will include not just science but also moral and ethical dimensions. Hence non-material perspectives need to be incorporated.

POSTNORMAL SCIENCE AND PSYCHIATRY

The concepts of postnormal science may be useful for psychiatry. The practice of mental health delivery undoubtedly involves substantial levels of risk and uncertainty. Non-linear systems are everywhere—in patients' environments, in family systems, in services and even at the brain's molecular level. Those working within psychiatry are already in a limited dialogue with an extended peer community in the form of user groups and other interested community representations. Psychiatrists experience extended peer review of their activities by mental health review tribunal panels that include legal and lay members. It is clear that users of services want a say in the interpretation of evidence and the choice of treatments offered at individual as well as societal level. They will not be satisfied with peer review by experts only who have no experience of receiving treatment. An extended peer review appears democratic and fair. Finally the pursuit of quality rather than an elusive ‘truth’ appears to accord with the wishes of the users of mental health care. A recent piece of research on users' opinions of care (conducted exclusively by those with an experience of mental illness, thus openly rejecting the need of disinterested objectivity of observers) suggested dissatisfaction with scientific treatments whereby patients are grouped together according to current diagnostic categories; rather they favoured treatments that emphasize individuality and uniqueness including spiritual needs11.
Many of these issues are also relevant for other medical disciplines. General practice, with its long-term relationships between doctors and patients can likewise look to postmodernism12. The recent controversy over the MMR vaccine illustrates that a paternalistic instruction on the best evidence does not conclude the debate; patients and politicians entered the ‘extended peer review’. Eventually the immunization history of the Prime Minister's youngest son was demanded as a source of evidence. Palliative care clearly demands scientific evidence, but less reductionist concepts such as patient choice and dignity are again important.

DECISION MAKING IN MENTAL HEALTH CARE

How do we evaluate psychiatric care? This has been one of the key questions of the past decade, and scientific methodology is one answer. The prominence given to evidence-based medicine (EBM) can be seen as an attempt to reassert modernism within the field, with an underlying assumption that if enough research is done, an absolute answer will be found. Yet even EBM has at its heart a debate about quality—which types of study give the best quality information, and which individual studies are conducted to adequate standards. Linked to EBM is the establishment of the National Institute for Clinical Excellence (NICE) in the UK to make judgments on the effectiveness of medical treatments. It is noteworthy that early judgments from NICE have generated considerable public criticism, especially from those most directly affected by the disorders in question. On the one hand, there have been suspicions that the commercial interests of pharmaceutical companies have been too influential; on the other, drug companies suspect political interference to bring down National Health Service costs. Claims of scientific objectivity are difficult to maintain when strict detachment from commercial and political interests is impossible. In England the National Institute for Mental Health has been established with the aims of involving service users and working with NICE to achieve evidence-based services. Potential conflicts do not seem to be recognized and it is assumed that consensus can be achieved.
If mental health care is to become more democratic and responsive to individual wishes, it must take account of patient demands. However, in a centralized service it is difficult to see how this can be achieved. First, the centre controls the budget and cannot give unlimited services to individuals. Second, treatment being free at the point of delivery, there is no reason why the user should not make unreasonable demands on a limited resource. In a nationalized system government has the twin challenges of controlling expenditure from taxation—which means limiting service—and enacting the democratic will by delivering promises made in an election. In both of these roles individual choice is reduced. Centralized decision makers will look to experts, whether in scientific medicine or in ‘user involvement’. In this system, the majority decides for a minority and individual choice is secondary.
If the government reduces investment in clinical services or research, commercial interests will move in. Private medicine will provide clinical services with a goal of making a profit, and the pharmaceutical industry will finance research with the same goal. Both will rely on individual choice to take up the services and individuals will thus gain in autonomy. However, choice is dependent on wealth and the poor may have no choice at all. We cannot divorce science from ethics.
Psychiatry has many postmodern tendencies. However, scientific modernism is one of its foundation stones. Postnormal science offers a way forward that gives science an important place in the future of psychiatry but acknowledges the need to create a more democratic framework for evaluating all forms of evidence. If this is accepted there is no need for psychiatry to strain to be ‘modern’ through an overemphasis on EBM or biologism. As a postnormal clinical science, psychiatry can legitimately build on the foundations it has already laid through increased dialogue with individual patients, user groups, politicians and other bodies.

References

1.Laugharne R. Evidence based medicine, user involvement and the post modern paradigm. Psychiatr Bull 1999;23: 641-3.
2.Woods T. Beginning Postmodernism. Manchester: Manchester University Press, 1999.
3.Grenz SJ. A Primer on Postmodernism. Cambridge: Eerdman, 1999.
4.Kaufmann W, ed. The Portable Nietzche. New York: Penguin Books, 1976.
5.Said EW. Michel Foucault, 1926-1984. In: Arne J, ed. After Foucault: Humanist Knowledge, Postmodern Challenges. New Brunswick: Rutgers University Press, 1988.
6.Lyotard J-F. The Postmodern Condition: a Report on Knowledge. Manchester: Manchester University Press, 1984.
7.Kuhn TS. The Structure of Scientific Revolutions. Chicago: University of Chicago Press, 1970.
8.Sardar Z. Thomas Kuhn and the Science Wars. Cambridge: Icon Books, 2000.
9.Funtowicz S, Ravetz J. Uncertainty and Quality in Science for Policy. Dordrecht: Kluwer Academic, 1990.
10.Wilson T, Holt T. Complexity and clinical care. BMJ 2001;323: 685-8 [PubMed]
11.Mental Health Foundation. Strategies for Living. London, MHF, 2000.
12.Mathers N, Rowland S. General practice—a post-modern speciality? Br J Gen Pract 1997;47: 177-9 [PubMed]

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Royal Society of Medicine Press

martes, 5 de mayo de 2009