Ponencia presentada en el IV Congreso Internacional de Psicoterapia Multifamiliar, celebrado en Málaga en Noviembre de 2012
1.Definiciones sobre quien es un paciente difícil
Aunque podamos partir del hecho de que no existen pacientes difíciles y nos encontremos más bien ante situaciones o circunstancias complicadas y aparentemente irresolubles, la psiquiatría se ha ocupado de dejar claro que estos pacientes existen, bajo el nombre de psicosis refractaria. Este es un capitulo importante, y la mayoría de tratados contienen un capitulo dedicado a este tema, ya que por la dificultad de manejo clínico y la inestabilidad y precariedad psicosocial habitual en este grupo de población, hace tremendamente frecuentes las hospitalizaciones en régimen de “puerta giratoria” (Buckley y cols. 2001), y con un gasto desproporcionado en consumo de recursos sanitarios.
La definición de Esquizofrenia resistente al tratamiento más citada había sido la propuesta por Kane y sus colegas en 1988 en el estudio que ratificó el uso de la clozapina El criterio se confirmaba o se descartaba en función de tres dimensiones: i) histórica: una historia de ausencia total o parcial de respuesta a los tratamientos previos habiendo usado al menos dos antipsicóticos a dosis adecuadas durante el tiempo suficiente; ii) severidad actual: el paciente debe presentar cierto nivel de severidad psicopatológica, iii) confirmación: se debe observar en el presente una mejoría insuficiente respecto a los niveles de psicopatología previa al tratamiento actual.
En los años noventa se vio que esta definición era a todas luces insuficiente. Brenner postuló que se debía considerar algo más que la respuesta al tratamiento farmacológico. Era necesario incorporar el tratamiento psicosocial a la definición de ‘resistencia’, señalando que el enfoque psicosocial es de especial importancia en los casos de psicosis refractarían. Llegan a defender que no se puede hacer un diagnostico de psicosis refractaria sin un tratamiento adecuado (farmacológico y psicosocial) mantenido durante dos años.
En 2004 la APA volvió a definir la resistencia a un nivel meramente farmacológico, como la respuesta insuficiente a dos ensayos clínicos de 4 o 6 semanas de duración usando monoterapia con dos agentes antipsicóticos diferentes de segunda generación o dos ensayos con un antipsicótico de primera generación, si no se disponen de antipsicóticos de segunda generación. Se considera que presenta resistencia al tratamiento y es candidato para ser tratado con clozapina en un ensayo clínico de seis meses con dosis de hasta 900 mg/día.
Como podemos ver con estas definiciones, la corriente mayoritaria en la psiquiatría es que existen pacientes difíciles, que no responden al tratamiento prescrito, cuando se lo toman, y a los que la persistencia de su sintomatología provoca un desarraigo de la comunidad y una pérdida de los soportes sociales, resultando un círculo vicioso de ingresos continuados, agotamiento de recursos terapeúticos, residenciales y por que no decirlo, personales.
También nosotros, ya a un nivel más local, tenemos un paciente difícil en la cabeza, y es el paciente que básicamente no sabemos que hacer con él. Hemos probado todas las medicaciones, todos los recursos y no para de sufrir y hacernos sufrir con él.
Podemos señalar, por tanto, los diferentes factores que provocan la aparición de dificultades en un tratamiento:
- Del propio paciente, de la biología de la enfermedad, de lo que se conoce como “su curso natural”, y que en ocasiones llega a ser diagnostico.
- Problemas sociales
- Factores relacionados con las dinámicas familiares
- Factores dependientes de la propia sociedad (estigma, autoestigma, escasez de recursos, trabajo…)
Si unimos todos estos factores en una misma oración, podemos obtener una narrativa sobre este u otro paciente, intratable, inmanejable e ingobernable. Y son estas narrativas las que el paciente nos presenta, nos transmite su familia cuando nos pide una consulta a espaldas de éste, o nos cuenta un compañero en voz baja en un pasillo en la unidad de Agudos. La mayoría de las veces ya sabemos que el paciente es “difícil” mucho antes de conocerlo si quiera.
2. El pesimismo en Psiquiatria
García Badaracco dedica un epígrafe en el primer capítulo de su libro Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar a la revisión del pesimismo en Psiquiatria.
Señala que estas definiciones de incurabilidad surgen de los hechos mismos, pero también en mayor medida de una especie de “complicidad” entre los profesionales, los enfermos y sus familias, creando una imagen nihilista, ilustrada, de “no hay nada que hacer”. Incluso cuando un paciente evoluciona favorablemente, mejora, y lleva a una integración sociolaboral, el primer comentario que podemos recibir es “estaba mal diagnosticado”.
La mayoría de las veces la dificultad del tratamiento no deja de ser una construcción que hacemos entre todos los implicados y que repetimos de forma continua, hasta que conseguimos que todo el mundo la crea y la comparta.
Mucha de esta visión pesimista está basada en la falta de una definición de “curación”, que pueda ser única para cada paciente y compartida por él, por los terapeutas, su familia y su entorno social. Lo que ha mejorado para unos, normalmente es visto por otros como un empeoramiento, y viceversa.
¿Qué es curar entonces? ¿Borrar los síntomas? ¿Es darle de alta rápido? ¿Es devolverle el bien estar biopsicosocial? ¿Es que viva sin medicación? ¿Es que tenga un trabajo? ¿Qué piense como yo? ¿Qué se case?
Para mí, y para la forma en que hemos estado desarrollando nuestro trabajo en los seis años que lleva nuestra unidad abierta, la curación pasa por el desarrollo de las capacidades que hagan a una persona autonóma, socializada pero independiente, que la permita desplegar su vida con responsabilidad sobre sus accione … alejándolo de de ser un sujeto dependiente de nosotros, atrapado por su enfermedad y por nuestra red sanitaria.
Huir del pesimismo en la terapia es difícil, pero necesario para acometer un tratamiento.
Este debe ser el primer punto cuando nos enfrentamos a un caso difícil. ¡No enfrentarnos! Simplemente adoptar una posición de respeto con el paciente y su familia, comprendiendo y recogiendo sus demandas y elaborarlas para adecuarlas a las posibilidades que existan, alejándonos de prometer o crear falsas expectativas, tanto positivas como negativas.
3. La creatividad y la subversión como herramientas contra las dificultades
Se entiende el proceso psicoterapéutico como un proceso creativo en el que están implicados el profesional, el paciente y la situación establecida por ambos. Psicoterapeuta y paciente crean un espacio donde el cambio, es decir, la creación de algo nuevo, es posibilitado, gracias a la puesta en marcha por parte de ambos de procesos mentales característicos de los procesos de creación; es decir, el terapeuta hace uso de su creatividad para ayudar al paciente a que emplee su creatividad personal al servicio de su propia salud mental y crecimiento, haciendo aparecer nuevas posibilidades, ya que lo que venía utilizando han dejado de servir.
Muchas veces se asocia la creatividad con intervenciones “geniales”, que casi causan la curación en un acto único, o extravagantes. La mayoría de las veces esto no se sostiene con el tiempo, según mi experiencia, por lo que para mi la creatividad es algo más modesto, es simplemente “descubrir” y “ayudar a descubrir” el problema, no la solución, ya que la mayoría de las veces ésta está en un replanteamiento de la situación y la redefinición de las dificultades, siempre coconstruida entre todas las partes implicadas.
Esta coconstrucción necesita la escucha respetuosa del paciente y de su familia, de su terapeuta habitual, de su enfermera. Escuchar con respeto es cuestionar la narrativa de incurabilidad. Cuestionarnosla primero y aprender de ella, respetando el trabajo que hayan podido haber hecho otros compañeros previamente. Presentarse como un salvador que va a hacer todo lo que los malos terapeutas no han hecho antes no sirve para nada. Esto además no es operativo en una terapia, ya que para ser salvador alguien debe ser salvado, implicando que el paciente adopte una posición de pasividad e irresponsabilidad, y provocando además en el terapeuta impotencia, desgana y enfado… que pueden convertirlo en un perseguidor más, en otra persona que no aporta nada nuevo.
La creatividad requiere además tantear los límites de nuestra institución o lugar de trabajo y conocer las contradicciones que plantea. Necesitamos para nuestro trabajo “espacios” que nos hagan sentir seguros, que contenga nuestras angustias. La seguridad viene de la predicibilidad, de la sensación de que no puede ocurrir nada que no esté previsto. De ahí que en la actualidad sacrifiquemos nuestra libertad a protocolos, normas… haciendo más rígido el entorno y dificultando el proceso terapéutico.
Un paciente difícil es un paciente que no puede sociabilizarse, y por tanto, con dificultades para aceptar nuestras normas y límites. El espacio terapéutico es una prótesis social, un laboratorio donde puede experimentar y comprobar la utilidad de nuevas formas de relación. Los miembros del equipo deben conocer que va a ser difícil que el paciente acepte los límites, y por tanto, se debe establecer una negociación continua, que con flexibilidad garantice la posibilidad de que el paciente pueda experimentar nuevas alternativas, pero al mismo tiempo aprender a “como sí” aceptara las reglas.
La flexibilidad implica enfrentarse a las angustias propias del terapeuta y a las contradicciones de nuestra sociedad: control y seguridad vs libertad. Estas paradojas es necesario sostenerlas, ya que son nuestra “muleta” para que el paciente pueda apoyarse y dar el siguiente paso.
Este es un punto en el que nuestra unidad se mantiene diariamente en un equilibrio precario: por ejemplo es una unidad cerrada, con pacientes involuntarios, pero con ventanas abiertas y salidas diarias.
Sostener estas paradojas necesita que el terapeuta conozca bien su propia “locura”, y que sepa abrazarla, para no morir de angustia, lo primero, y para poder ser auténtico en la intervención, evitando bloquear el tratamiento en base a sus propias defensas.
Para concluir, quisiera resumir esta ponencia en cinco palabras: autenticidad, optimismo, flexibilidad, respeto y autonomía.
4. Bibliografia
- Quintero, J. et al. La evolución del concepto de Esquizofrenia resistente al tratamiento. Actas Esp Psiquiatr 2011; 39 (4): 236-50
- Garcia Badaracco, Comunidad Terapeútica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar. Madrid: Tecnipublicaciones (1990)
- Cullberg J. Psicosis Una perspectiva Integradora. East Sussex: Routledge (2006)
- APA DSM IV-TR Manuel Diagnostico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Masson, 2002
