"Beuty is truth, truth beuty" Keats. Para mi mentor y para mi truth es aqui transparencia
Aqui va un articulo de psiquiatrialegal.com que ahora me interesa especialmente pues voy a trabajar en una unidad de hospitalizacion. Conceptos como la autonomia, la informacion, la transparencia, el consentimiento informado, hacen mas compleja la vida de las unidades de hospitalizacion pero quizas nos ayuden a avanzar en que prestemos unos servicios mas humanizados y eficaces. Clinicos de experiencia me cuenta que a mas opaco, traumatico y forzado es el ingreso por delirio, mas resistente hace a esa persona a renunciar a el, con mayor numero posterior de reingresos. Saludos!
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PSIQUIATRIA
La tradición médica occidental se ha asentado sobre el precepto, erróneamente atribuido a Hipócrates, del Primum Non Nocere. A lo largo de la historia, este precepto se tradujo en la obligación del médico de hacer al enfermo el mayor bien posible. Como certeramente señala Diego Gracia (1) de esta manera se asimilaban dos obligaciones diferentes: por un lado, no hacer daño (el equivalente al actual Principio de No Maleficencia), que en Medicina está emparentado con la habilidad técnica del médico y, por otro lado, procurar el Bien, lo que tiene una dimensión moral. Esta acción del médico en la que se aunaban lo técnico y lo moral tenía como objeto al enfermo, al que se concebía como un ser afectado física, psíquica y moralmente por su enfermedad y, por lo tanto, incapacitado para saber qué le convenía. Hasta fechas recientes, éste ha sido el trasunto de la relación médico – enfermo (o por expresarlo más genéricamente, sanitario – enfermo). El médico decidía qué era lo Bueno, qué convenía al paciente y, en definitiva, qué había que hacer, y no contaba para nada en su decisión con la opinión del enfermo. En términos de Bioética moderna, esta situación histórica englobaba los principios de No Maleficencia y de Beneficencia. Era al médico a quien competía evitar el mal y hacer (y determinar qué era) el Bien, aun en contra del parecer del paciente. Este ha sido en definitiva el fundamento histórico y ético del denominado paternalismo médico.
En las últimas décadas ha irrumpido en la relación sanitaria un nuevo principio, el de Autonomía. Este principio, aunque con raíces en la Ilustración y en el comienzo de la Edad Moderna y ha tenido una clara relevancia en otros órdenes de la vida (político, social, financiero) desde mucho antes, no ha conseguido hacerse con un espacio en el universo sanitario hasta el reconocimiento del derecho al Consentimiento Informado en los tribunales norteamericanos a partir de la década de los 50 del pasado siglo. Sólo desde entonces se ha empezado a constatar que el enfermo tiene un papel importante en la relación sanitaria y una capacidad de tomar decisiones en relación con la atención a sus problemas de salud.
De esta manera, el enfermo deja de ser incapaz e inmaduro a causa de su enfermedad y pasa a participar activamente en su asistencia, expresando sus intereses y preferencias al respecto, en un proceso en el que los clínicos facilitan información y el paciente consiente la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (2). Se reconoce por fin la capacidad del enfermo de gobernarse a pesar de la enfermedad. En nuestra legislación, la Ley 14/86 de 25 de abril, General de Sanidad, desglosa el derecho al CI en sus artículos 10.5 (sobre el derecho a la Información), 10.6 (sobre el derecho al Consentimiento) y 10.9 (sobre el derecho a no consentir). El artículo 10.6 establece además las excepciones del CI: riesgo para la salud pública, situación de urgencia e incapacidad para la toma de decisiones, en cuyo caso el derecho de consentimiento corresponderá a los familiares o personas allegadas.
El desarrollo del consentimiento Informado en España ha sido (está siendo) costoso. Sin embargo, en otros países con una mayor tradición autonomista (3) también existen a su alrededor los mitos, prejuicios y confusiones que abundan en nuestro país. Entre ellos ocupa un lugar destacado la identificación del “consentimiento” con el hecho puntual de firmar la autorización para la práctica de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, olvidando que el consentimiento informado es en realidad un proceso continuado de información por parte del médico (4).
ELEMENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Con el paso de los años se ha creado un cuerpo doctrinal y una experiencia clínica en torno al Consentimiento Informado que ha permitido caracterizar sus elementos integrantes: Voluntariedad, información en cantidad y calidad suficiente, competencia y validez y autenticidad. Todos estos elementos están presentes en la práctica clínica y no constituyen entelequias más o menos filosóficas ajenas a la actividad asistencial.
a) Voluntariedad. Salvo en el caso de la Psiquiatría intrahospitalaria o del imperativo legal no es frecuente en la práctica asistencial el uso de procedimientos diagnósticos o terapéuticos contra la voluntad del paciente. Sin embargo, existen mecanismos más sutiles que pueden afectar a la voluntariedad de una decisión, como son la persuasión, la coacción y la manipulación.
b) Información en cantidad y calidad suficiente. Uno de los principales motivos de insatisfacción y queja de los usuarios de los servicios sanitarios es la falta de información. Esta queja persiste incluso cuando el resultado general de las intervenciones asistenciales es plenamente satisfactorio. No obstante, surgen problemas a la hora de determinar la forma y el contenido de la información. Los clínicos seguimos preocupándonos por el efecto perjudicial que pudiera tener para el enfermo la información exacta sobre su padecimiento, y con frecuencia se invoca al privilegio terapéutico, una formulación más actualizada de principios paternalistas tradicionales que sostiene que en determinados pacientes y en determinadas situaciones el médico debe retener o diferir la información. Hoy en día, sin embargo, no hay dudas acerca del derecho del enfermo a la información. Así pues, en principio sería importante llegar a una determinación precisa de qué, cómo y cuándo hay informar. A este respecto han resultado esclarecedores sucesivos documentos y guías que repasamos en otro artículo.
c) Competencia. La competencia, en el marco del consentimiento Informado, se refiere a la que el enfermo sea efectivamente capaz de consentir. Es probablemente el área más conflictiva en Psiquiatría y será abordada con más detalle en otro capítulo.
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSIQUIATRíA
El Consentimiento Informado es un elemento más de lo que algunos autores han llamado la etapa del enfermo mental como animal humano (5). Superadas las épocas en la que el enfermo fue concebido a la manera de un animal salvaje (con reclusión en manicomios más carcelarios que hospitalarios) o un animal domesticable (con la creación de la Psiquiatría como disciplina para apaciguar y des-agitar a los enfermos), en el tercio final del siglo XX se ha puesto en evidencia la especial necesidad de que se promocionen los derechos de los pacientes psiquiátricos. Y entre estos derechos ocupa un lugar destacado el consentimiento informado.
Sin embargo, la implantación, e incluso la aceptación de este derecho topa con impedimentos y perjuicios. ¿Puede plantearse seriamente que la actividad psiquiátrica exista la posibilidad del consentimiento informado? ¿Hay en la enfermedad mental posibilidad de recibir información? ¿Puede darse realmente una ausencia de coacción en la relación del enfermo con su psiquiatra’ ¿Es el enfermo competente?
1.- Enfermedad Mental
Para empezar a responder a estas preguntas hay que decir que como de sobra sabemos la práctica psiquiátrica es demasiado amplia y variada como para hacer generalizaciones. La definición de enfermedad mental (EM) es problemática. En los últimos años, en las clasificaciones psiquiátricas se prefiere el término, más amplio y difuso de Trastorno Mental (TM), que el DSM-IV de la American Psychiatric Association (6) define como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.
El campo de aplicación de este vago concepto es cada vez más amplio. Las sucesivas ediciones del DSM van incorporando nuevos trastornos; en ocasiones, son meras subdivisiones de trastornos identificados desde antiguo (por ejemplo, las múltiples combinaciones sintomáticas y evolutivas del trastorno bipolar); otras veces, son “nuevos” trastornos desgajados de un tronco común y menos preciso que los englobaba previamente (por ejemplo, el Trastorno de Asperger en relación con el autismo en sus diversas acepciones y bajo los diferentes nombres que ha ido recibiendo). Por último, no hay que olvidar que el cambio en el concepto de abstinencia y dependencia ha obligado a hacer hueco a nuevos trastornos por uso de sustancias. Sea como fuere, lo cierto es que asistimos a una explosión nosológica de proporciones sorprendentes: El DSM-II, de 1968, distinguía 180 trastornos mentales, que en la tercera edición, revisada (DSM-III-R, de 1987), pasaban a ser 292, para ascender en el DSM-IV de 1994 a más de 350. Cara a sucesivas ediciones y a pesar de que la consistencia que el DSM exige a sus trastornos hace pensar en una cierta tendencia restrictiva, podemos prever la incorporación de la depresión menor, el trastorno ansioso – depresivo y las muy variopintas formas del descontrol impulsivo y de las conductas repetitivas o adictivas.
Con tamaña variedad de patologías es inaceptable concluir automáticamente que la enfermedad mental hace inviable el consentimiento informado en Psiquiatría.
2.- Enfermedad Mental e Información
Aunque resulta difícil determinar la forma y el contenido de la información no hay dudas acerca del derecho del enfermo a la misma. Así pues, en principio sería importante llegar a una determinación precisa de qué, cómo y cuándo hay informar. Por otra parte, el aspecto formal de la información puede suponer un importante escollo. La relación sanitaria es un proceso plagado de incertidumbres, cuyo reconocimiento por el médico puede turbar en ocasiones al paciente, habituado a la imagen resolutiva y operativa del médico. Por otro lado, incluso en situaciones de una razonable certidumbre, los psiquiatras tenemos grandes problemas para transmitir de manera inteligible nuestros resultados y es incontestable que en no pocas ocasiones no conseguimos hacernos comprender por colegas de otras especialidades o por compañeros de otras orientaciones teóricas. Este hecho supone un reto importante, en la medida que nos urge a mejorar nuestros métodos y canales de comunicación con los pacientes, además de forzarnos a un mínimo consenso sobre las medidas diagnósticas y terapéuticas indicadas a cada momento.
La presentación de información en cantidad y calidad suficiente es un reto particularmente difícil cuando el destinatario padece enfermedades mentales severas. El temor a un peor cumplimiento del tratamiento si se exponen abiertamente los efectos secundarios de los fármacos puede dar lugar a actitudes paternalistas y a una utilización excesiva del privilegio terapéutico. Sin embargo, no hay pruebas que confirmen ese temor (7).
Como en cualquier otra situación, la información debe recoger los riesgos y beneficios del tratamiento, y las alternativas existentes. Es un proceso continuado que requiere que el psiquiatra pueda aclarar a cada momento las dudas del paciente. Se ha propuesto que la información sobre antipsicóticos debería incluir una lista exhaustiva de efectos secundarios, con una alusión explícita a los más graves, aunque estadísticamente sean poco frecuentes (8).
Merece la pena recoger al hablar de la información sobre psicofármacos algunas prácticas espurias de publicidad negativa que están divulgando efectos secundarios de los nuevos antipsicóticos a los que no estamos acostumbrados. Además del descrédito que pueden suponer para la Psicofarmacología sería lamentable que el lobo del marketing se camufle bajo la piel del cordero de los derechos de los pacientes.
3.- Enfermedad Mental y Voluntad
Si como afirmaba Henri Ey las enfermedades mentales son la patología de la Libertad, la voluntariedad de las decisiones de los pacientes psiquiátricos puede estar en entredicho. Pero al margen de los factores propiamente intrapsíquicos derivados de la enfermedad, el paciente está expuesto a un riesgo especial de persuasión indebida, coacción o manipulación. El psiquiatra detenta una autoridad, emanada aún en cierta medida de instancias políticas o administrativas, que puede convertir la relación con el paciente en una pugna particularmente desigual. En otras ocasiones, las medidas terapéuticas se plantean de una manera coactiva. En el caso de los internamientos, siempre planea la amenaza de la Autorización de Ingreso si el paciente no accede a ingresar. Ahora bien, detrás de estas presiones sobre la voluntad del paciente no se encuentra la enfermedad, sino la manera de hacer del profesional o de la institución.
4.- Enfermedad Mental y Competencia
La competencia exigible para consentir varía en función de la decisión o situación clínica de la que se trate, por lo que aunque existen muchos casos en los que el paciente psiquiátrico no es competente, no son ciertamente la mayoría. Este aspecto será abordado en otro capítulo.
CONSENTIMIENTO INFORMADO E INGRESO PSIQUIÁTRICO: El INGRESO “INVOLUNTARIO”
La potestad para imponer a un sujeto un internamiento por motivos psiquiátricos se relaciona con los dos poderes básicos que Aristóteles confiere al Estado (9). Por un lado, el Poder Policial, que protege a los ciudadanos del peligro y del daño y, por otra parte, el Parens Patriae para ayudar a las personas necesitadas de una asistencia parental (mantenimiento, protección, alimentación y educación), asumiendo la función de padre de todos los ciudadanos que no cuenten con familiares o allegados que puedan socorrerles en situaciones de necesidad. El poder de protección frente al peligro y el daño es el fundamento de los internamientos forzosos derivados de la peligrosidad del sujeto, mientras que la función paternalista del Estado se justifica su intervención para ingresar y tratar a las personas que necesitan una ayuda para recobrar su salud o evitar un mayor deterioro de la misma.
A lo largo de la Historia, las instituciones psiquiátricas han cumplido en relación con los enfermos mentales esta doble función. Por un lado han servido para proteger a la Sociedad del enfermo mental supuestamente peligroso (o molesto, o impúdico e incómodo de ver). Pero por otra parte han tenido una finalidad paternalista orientada a ayudar o a imponer la ayuda al enfermo.
La regulación judicial del internamiento es relativamente antigua; surge en Francia, con la Ley de 1838, que se mantuvo vigente hasta 1990 y que establecía cautelas para evitar el ingreso arbitrario y proteger la persona, los derechos y los bienes del enfermo. Esta Ley tuvo una honda repercusión en toda Europa y bajo su influencia fueron apareciendo diferentes normativas nacionales. La primera legislación española al respecto se encuentra en el Real Decreto de 19 de mayo de 1885 sobre Reclusión de Dementes Civiles, previo a la aparición del primer Código Civil (1889). Esta regulación inicial distinguía entre un ingreso de observación, administrativo, por un plazo de seis meses, ampliado posteriormente a un año, y la reclusión definitiva, con control judicial. La familia jugaba un papel determinante, ya que podía solicitar el ingreso de observación y anular el internamiento de oficio a pesar de que el enfermo fuera peligroso, siempre que se hiciera cargo de su custodia y asumiera las responsabilidades derivadas. Se trataba por lo tanto de un ingreso en el que el protagonismo recaía en la familia y cuya finalidad era apartar de la vida social a las personas que no podían hacer una vida normal.
La normativa fue sustituida por el Decreto de 3 de julio de 1931 sobre Asistencia de Enfermos Psíquicos, que en su artículo 10 distinguía entre las modalidades de ingreso la “admisión de un enfermo psíquico por indicación médica (admisión involuntaria) [que] sólo podrá tener el carácter de medio de tratamiento y en ningún caso de privación correccional de la libertad”. En la nueva normativa, planteada con afán terapéutico, el principal protagonista era, pues, el médico, que era quien indicaba la medida.
A partir de los años 60 en todo el mundo occidental tuvieron lugar sucesivos cambios orientados a una mejor protección jurídica de los enfermos mentales, en particular de los que están sometidos a internamientos involuntarios. En el marco de este movimiento, en 1983, se produjo en España una modificación del Código Civil que derogó el Decreto de 1931 y que se derivaba de los cambios descritos a nivel internacional, así como de la necesidad de armonizar el ingreso psiquiátrico con la todavía reciente Constitución de 1978 y el Convenio Europeo de Derechos Humanos, ratificado por nuestro país en 1979. La nueva legislación hacía recaer sobre la autoridad judicial la protección de los derechos del enfermo. El nuevo artículo 211 del Código Civil establecía que:
El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesario la adopción de tal medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas.
El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal a los efectos prevenidos en el artículo 203.
Entre otras peculiaridades, la nueva regulación tenía el defecto, o tal vez la virtud, de que ligaba el internamiento forzoso a una situación de incapacidad o incompetencia del sujeto, más que a su rechazo de la medida. En términos de consentimiento informado, y aunque se refería a los ingresos involuntarios, la ley no hablaba de voluntad, sino de competencia.
Más adelante, con motivo de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, se introdujo un cambio en la redacción del Aº 211 del Código Civil:
El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial (...).
La nueva redacción, aun más explícita en la fundamentación paternalista de la medida, se mantiene en lo esencial en el artículo 763 de la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil. En definitiva, lo adecuado no sería hablar de ingreso involuntario, sino de ingreso incompetente. La matización es importante a la luz del White Paper del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas que sufren enfermedades mentales, especialmente, de las que se encuentran en establecimientos psiquiátricos, que entre los criterios de ingreso involuntario cita:
c. La persona en cuestión es capaz de consentir y no consiente el ingreso (la persona es capaz de consentir pero lo rechaza explícitamente o no reacciona) o la persona es incapaz de consentir y rechaza el ingreso o el tratamiento.
En términos de los elementos del CI, según este documento, el ingreso involuntario sería una cuestión de involuntariedad e/o incompetencia, frente a la legislación española, que sólo menciona la incompetencia, según la cual la persona incompetente que no se opone abiertamente al ingreso no debería ser considerada voluntaria, sino que su ingreso precisaría de Autorización Judicial.
El viraje de la voluntad a la competencia tiene sus implicaciones. En primer lugar, al tratarse de una medida puramente paternalista o protectora, se obvia la cuestión, tal vez incómoda, de las indicaciones, entre las cuales habría que mencionar la protección de terceras personas. De esta manera, se evita una cierta institucionalización o judicialización del papel de control social de la Psiquiatría. Al mismo tiempo, la asistencia psiquiátrica española puede desestimar el ingreso civil forzoso de un grupo de pacientes que en otros países serían subsidiarios de esta medida. Es el caso de las personas con trastorno antisocial de la personalidad que rechacen el ingreso, a quienes puede considerarse capacitados para ello, siempre que no presenten un trastorno comórbido que pueda afectar a su competencia. Así, la ausencia de una “indicación por peligrosidad” de ingreso psiquiátrico (como puede existir, por ejemplo con la Mental Health Act inglesa) permite desechar su internamiento forzoso.
Por otra parte, y a falta de una normativa más explícita sobre tratamientos involuntarios o forzosos, el hecho de que el paciente haya recibido una primera valoración de incapacidad, al menos para decidir sobre su ingreso, permitiría la imposición de otras medidas terapéuticas. No se debe olvidar, en este sentido, que una de las excepciones del Consentimiento, según la el artículo 10.6 de la Ley General de Sanidad, es la incapacidad.
Finalmente, cabe plantearse la cuestión del ingreso falsamente capaz o, si se prefiere, erróneamente considerado competente. Esta situación dio pie en los EEUU a un caso judicial (Zinermon v, Burch), en la que el litigante denunció a un hospital que le aceptó como paciente voluntario en una situación de franca descompensación psicótica que hacía que su firma en el formulario de solicitud o consentimiento de ingreso no fuera válida. Más allá de las particularidades del caso, la decisión judicial favorable al litigante obligó a que la APA formulara unos criterios de competencia para hospitalización voluntaria.
Sea como fuere, el artículo 763 de la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, cuyo artículo 763, que ha sustituido al 211 del Código Civil se refiere al “Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico” a pesar de que plantea la cuestión en términos de competencia o incompetencia y no de voluntad:
1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.
La institución del ingreso voluntario en los centros psiquiátricos data en nuestro país del Decreto de 1931 y está extendida por todo el mundo. En 1993 el Grupo la Task Force de la APA sobre Consentimiento a Hospitalización Voluntaria describió las virtudes de este procedimiento (10):
a. Defiende la autonomía del paciente al permitirle tomar la decisión de ingresar
b. Maximiza los derechos del paciente, incluido los de recibir tratamiento en el marco menos restrictivo posible y el de solicitar el alta.
c. Reduce el estigma asociado a la hospitalización
d. Amplía el acceso a tratamiento hospitalario, en la medida que no todos los pacientes que podrían beneficiarse de la hospitalización voluntaria cumplirían las restrictivas condiciones exigidas para el ingreso involuntario
e. Permite iniciar el tratamiento antes de que se produzca un deterioro significativo de la situación clínica
f. Crea el marco para establecer una relación de cooperación al aumentar la responsabilidad del paciente y potenciar su participación en su tratamiento.
g. Puede tener un resultado más favorable que la hospitalización involuntaria
h. Evita los enormes costes que supondría para los sistemas sanitario y judicial que se manejara como involuntarios a muchos pacientes ingresados como voluntarios.
Además, señala la Task Force, las garantías de que gozan los pacientes hospitalizados voluntariamente son clínicas y no legales.
Con mínimos matices derivados de los diferentes marcos asistenciales y legales, estos argumentos son perfectamente aplicables en otros países. Lo que no parece tan afortunado es describir a estos ingresos con participación del usuario como ingresos voluntarios. A la luz de la teoría del Consentimiento Informado, de la redacción de nuestro ordenamiento e incluso de las peculiaridades del contexto americano, es más apropiado hablar de ingreso consentido que de ingreso voluntario. La propia Task Force se creó para fijar las condiciones de consentimiento del ingreso y lo que caracteriza a lo que habitualmente se define como ingreso voluntario es el libre consentimiento del paciente a ingresar, sobre la base de una información adecuada, la no violentación de su voluntad y un grado suficiente de competencia. Igualmente, en este sentido, el término más procedente para definir lo que habitualmente se denomina ingreso involuntario, sería ingreso no consentido o, ingreso forzoso.
Bibliografía
1.- Gracia D. Primum non nocere. Madrid: Instituto de España – Real Academia de Medicina, 1990
2.- Simón P. El consentimiento informado. Madrid: Triacastela, 2000
3.- Meisel A, Kuczewski M. Legal and ethical myths about informed consent. Arch Intern Med 1996; 156: 2521-6
4.- Lidz CW, Appelbaum PS, Meisel A. Dos modelos para la aplicación del consentimiento informado. En: Couceiro A (Ed). Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, 1999; pp 151-162
5.- Gracia D, Lázaro J. Historia de la Psiquiatría. En: Ayuso Gutiérrez JL, Salvador Carulla L. Manual de Psiquiatría. Madrid: Interamericana – McGraw – Hill, 1992; pp 17 – 31
6.- American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª Edición. Barcelona: Masson
7.- Lidz CW, Hoge SK, Gardner W, Bennett NS, Monahan J, Mulvey EP, Roth LH. Perceived coercion in mental hospital admission. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 1034‑1039
8.- Jeffries JJ. Ethical issues in drug selection for schizophrenia. Can J Psychiatry 1993; 38(suppl 3): S70‑S74
9.- LaFond JQ. Law and the delivery of involuntary mental health services. Am J Orthopsychiatry 1994; 64: 209-222
10.- Cournos F, Faulkner LR, Fitzgerald L, Griffith E, Munetz MR, Winick B. Report of the Task force on Consent to voluntary hospitalization. Bull Am Acad Psychiatry Law 1993; 21: 293-307
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